Broşürler


Kuduz


KUDUZ
 
   
 
Kuduz enfekte memeli hayvanların salyasından bulaşan viral bir enfeksiyondur. Hastalık çok  eski tarihlerden beri bilinmektedir. Yunancada “lyssa”, Türkçede “kudurmak”, Sanskritçede “rabhas”, Latincede “rabiere” kelimelerinden türeyen isimler verilmiştir; bu kelimelerin hepsi delirmek, saldırgan olmak anlamı taşır. Avustralya ve Antarktika hariç, bütün kıtalarda görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde özellikle evcil hayvanlarda kontrol alınması sonucu insidansı giderek azalan bu hastalık gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Örneğin ABD’de 1950 yılında 4.979 köpek, 18 insan vakası rapor edilmiş, 1980 yılından sonra ise yılda 94 – 247 hayvan ve ortalama 2 insan vakası gözlenmiştir. Dünya üzerinde ise her yıl 55.000’den fazla kişi kuduzdan ölmektedir ve bu ölümlerin % 30-50’si küçük çocuklarda görülmektedir. Kuduza karşı aşılama hastalığın önlenmesinde tek etkili yoldur.

Etken
Kuduz virüslerinin çoğu “lyssavirus” genusunda yer alan rhabdoviruslerdir. Mermi şeklinde RNA virüsleridir. Kuduz virüsüne (serotip 1) ek olarak, insanda ve hayvanlarda kuduz ensefalitine benzer klinik bulgulara açan 6 lyssavirüs serotipi daha gösterilmiştir (Lagos bat virus, Mokola virus, Duvenhage virus, EBL 1, EBL 2, Australian bat virus). Kuduz virüsü sinir dokusuna yüksek derecede afinite gösterir ve yerleştiği bölgenin yakınındaki kasta az oranda çoğalma gösterir. İmmün cevap ile etkisiz hale getirilmezse bir  sinir hücresinden diğerine geçerek, yavaş yavaş merkezi sinir sistemine yayılır ve bu sayede bağışıklık sistemi tarafından tanınmaktan kaçmış olur. Bu evreden sonra virüs, aşılamaya bağlı elde edilen bağışıklık cevabına karşı dirençli olarak kabul edilir. Hastalığın tedavisi mümkün değildir ve sonuçta ölüm kaçınılmazdır. Merkezi sinir sistemine yakın yüz, baş, boyun ve sinir dokusundan zengin el, penis gibi bölgelerin ısırılmasında hem hastalığın ortaya çıkma riski, hem de hızlı ilerleme olasılığı yüksektir.  Hastalığın kuluçka süresi 5 gün ile bir yıldan uzun bir süre arasında değişir, ortalama 30-40 gündür. Birkaç yıl süren kuluçka süreleri de bildirilmiştir. Enfeksiyona duyarlılık inokulum miktarı, ısırığın büyüklüğü, derinliği ve santral sinir sistemine olan yakınlığı ile ilgilidir. İnokulasyondan sonra viral glikoprotein iskelet kasının nikotinik asetil kolin reseptörüne yapışır. İlk replikasyon miyositler içerisinde gerçekleşir. Daha sonra virüs miyelinsiz duyu ve motor terminallerden sinir sistemine girer. Bu nokta immün sistemin virüsü ortadan kaldırabileceği son bölgedir. Bundan sonra aşı da etkili olmaz.

Epidemiyoloji
İnsanlarda kuduz günümüzde Asya, Afrika ve Güney Amerika’nın gelişmekte olan ülkelerinde görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde son derece nadirdir. Geri kalmış ve kuduzu elimine etmeye yönelik aktif bir program uygulamayan ülkelerde kuduz genellikle başıboş köpeklerden bulaşmaktadır. Kedi ısırmalarında ve tırmalamalarında kuduz riski köpek ısırmalarına göre 200 kat daha düşüktür, ancak kediler tırnaklarını yaladıklarından tırmalama sonucu da kuduz hastalığı gelişebileceği unutulmamalıdır. Gelişmiş ülkelerde köpeklere yönelik yoğun aşılama ve kontrol programları nedeni ile kedi ile temas ve diğer hayvanlarla ısırılma dışındaki temaslar da daha büyük önem kazanmıştır. Her ne kadar vakalarda ensefalitik semptomlar yaygın olduğundan temas öyküsü her zaman detaylı olarak alınamasa da deride veya muköz membrandaki açık bir yaranın yalanması veya kuduz bir hayvanın beyin dokusu/ beyin omurilik sıvısı ile temasın da bir risk olabileceği üzerinde durulmaktadır. Yarasaların yaşadığı mağaralarda solunum yolu ile temasın bulaşmadaki rolü şüphelidir. İdrar, kan, gaita ile temas yarasalar hariç bulaşma riski taşımaz. 
 
 
 
Kuduz Dağılımı
 
Kuduz aynı zamanda tilki, kurt, rakun, yarasa, maymun, çakal gibi hayvanların ısırıkları ile de bulaşabilir. Sanıldığının aksine sincap, sıçan, fare, hamster gibi kemirgen hayvanlar ve tavşanlar taşıyıcı değildir. Bu hayvanlar tarafından ısırılma bir risk oluşturmaz. Yarasa hariç bütün hayvanlar enfeksiyonun sonucu olarak ölürler. Yarasada kuduz oldukça nadirdir, ancak kuduz riski taşıdığı için direkt temaslarda aşı endikasyonu vardır. Amerika Birleşik Devletleri’ nde özellikle yarasadan insana geçiş giderek artan bir öneme sahiptir.

İnsandan insana direkt kuduz bulaşı kornea transplantasyonundan sonra kuduz tanısı ile ölen 8 vaka dışında bildirilmemiştir.
Ülkemizde; Pendik Veteriner Kontrol Araştırma Enstitüsü raporlarına göre beyin dokusunda yapılan patolojik incelemeler sonunda 1997´de 198 şüpheli köpekte %77,1998´de 194 şüpheli köpekte %82, 1999 şüpheli 300 köpekte %82 oranında kuduz müspet çıkmıştır.  Sağlık Bakanlığı verilerine göre son 10 yılda toplam 12 insan kuduzdan ölmüştür.

Prognoz
Bindokuzyüzyetmişli yıllarda yaşadığı rapor edilen 3 vaka dışında kuduz sonu mutlak ölüm olan bir hastalıktır. Bu üç vakanın hepsine de semptomlar başlamadan önce aşı uygulanmıştır. Amerika Birleşik Devletleri’ nde 2004 yılında bir ay önce yarasa teması sonrası 7 gün süreyle komada kalan ve intravenöz ribavirin verilen bir kız sekelli olarak hayatta kalmıştır.
Klinik
Kuduzda belirgin bir hayvan teması öyküsü olduğunda tanı kolaylıkla konabilir, ancak vakaların yarısında bu hikaye alınamaz. Hastalığın prodromal döneminde spesifik bulgular bulunmadığından tanı koymak güçtür. İlk bulgu ile ölüm arasındaki süre ortalama 16,2 gündür.

Prodromal dönem: Hastalık genellikle 2-10 gün süreli, nonspesifik ateş ve farenjitle karakterize bir prodromal dönemle başlar. Bu dönemde ısırılma yerinde ağrı, parestezi veya kaşınma olabilir.

Nörolojik dönem: 2-7 gün süreli afazi, koordinasyon bozukluğu, parazi, paralizi, mental değişiklikler ve hiperaktivite gözlenir. Geç dönemde hipotansiyon, koma, dissemine intravasküler koagulasyon ,kardiyak aritmiler, kardiyak arrest sonucu ölüm ortaya çıkar.

Fizik incelemede hızlı ilerleyen ensefalit bulguları, ateş, miyoklonus, lakrimasyon ve salivasyonda artma, ajitasyon ve anksiyete dikkati çeker.

Laboratuvar bulguları
Kranial görüntüleme tetkiklerinde genellikle anormal bir bulgu yoktur. Beyin omurilik sıvısında beyaz küre ve protein artışı görülebilir. Aşısız kişilerde beyin omurilik sıvısı yada serumda 5’ in üzerinde nötralizan antikor titresi tanıya yardımcı olabilir. Virus tükürükten, santral sinir sistemi dokusundan yada beyin omurilik sıvısından izole edilebilir. Beyinden kıl foliküllerinin  etrafındaki sinirlerden, konjuktivadan direkt floresan antikor saptanması da tanı koydurucudur. Hayvanda postmortem incelemede hipokampus ve serebellumun Purkinje hücrelerinde Negri cisimcikleri %70-80 oranında görülür.
Tedavi
Hastalığın spesifik tedavisi yoktur. Hastaların sakin ortamlarda hastanede izlenmesi gerekir.  Yaralar su ve sabunla veya %2 benzalkonyum klorür ile bolca yıkanmalıdır. Tetanoz profilaksisi uygulanmalı ve hayvanın ağız florasından bulaşabilecek bakteriler için amoksisilin klavulonik asit tedavisi başlanmalıdır.
  • Provakasyonsuz tüm hayvan ısırmaları kuduz riski yönünden dikkate alınmalıdır.
  • Temas aşılanma durumu bilinen bir evcil hayvan tarafından olmuş ve sahibi hayvanı 10 gün süre ile doğal ortamında gözlemeyi garanti edebiliyorsa profilaksi bekletilebilir.
  • Hayvanda kuduz belirtileri ortaya çıkmışsa, öldürülmeli ve başı uygun ortamlarda il veterinerlik müdürlüklerine gönderilmelidir.
  • Sıçan, fare, tavşan, sincap ve benzeri kemirgenlerle olan temaslarda tedavi gerekmez. Çünkü bu hayvanlar kuduz virusü ile enfekte olabilir ancak insanlara bulaştırmazlar.
  • Yarasa, rakun, kurt, tilki, kokarca, ağaçkakan ısırmalarında hemen tedavi başlanması gerekir.
  • Yarasalarla şüpheli temaslarda (odada yarasa görülmesi.... ) bile profilaksi önerilmektedir.
  • Temas sonrası aşı ve 96 saat içerisinde özellikle yüksek riskli temaslarda kuduz immunglobulini verilmedir.

 

 

Kuduz Aşısı
Kuduz aşısı 1881 yılında Louis Pasteur tarafından virusün canlı sinir dokusunda proliferasyonunun sağlanmasıyla geliştirilmiştir. İlk kez 1885’de Joseph Meister isimli hastanın tedavisinde kullanılmıştır.  Bireysel kuduz vakalarında, aşılama hem koruyucu amaçlı, hem de kuduz virüsü ile kontaminasyon olasılığı olan kişilerde, profilaktik tedavi amaçlı kullanılabilmektedir. Günümüzde aşılama kuduza karşı tek etkili tedavidir. Kuduz aşısı, kuduz virüsü beyine ulaşmadan önce virüsün nötralizasyonunu sağlamaktadır. Dolayısı ile aşılamanın amacı, virüsü hastalığın kuluçka döneminde alt etmektir. Kuduz aşılaması, kuduz virüsü ile kontaminasyondan sonra uygulanan 5 enjeksiyondan oluşur. Sıklıkla ısırığın ciddiyetine göre bir doz kuduza karşı immünoglobulin enjeksiyonu da ilk doz aşılamayla birlikte uygulanabilir.

Aşının oluşturduğu immun cevap 7-10 gün sonra ortaya çıkar ve  yaklaşık 2 yıl sürer. Aşı deltoid kas içerisine 1 ml 0,3,7,14 ve 28. günlerde yapılmaktadır. Küçük çocuklarda bacak kullanılabilir ancak emilim yavaş olacağından gluteal bölgeye aşı yapılmamalıdır.

Kuduz immunglobulini 20 IU/kg dozunda uygulanır ve verilebildiği kadarı yara etrafına yapılır. Kalan miktarı da gluteal bölgeye yeteri kadat uzun bir iğne kullanılarak kas içine verilir. Canlı aşı olmasına rağmen hastalığın ciddiyeti nedeniyle gebelik ve immun yetmezlik kontraendikasyon değildir.

Temas öncesi profilaksi
Öncelikle işi nedeniyle risk altında olanlara (veteriner cerrahlar, laboratuvar personeli vs) kuduz virüsüyle karşılaşmadan önce aşı yapılmakla birlikte, bir yaşından büyük çocuklar dahil endemik alanlara gidenler ve buralarda uzun süreli kalanlara da kuduz virüsüyle karşılaşma öncesinde koruyucu amaçlı aşılama yapılması önerilmektedir. Bu kişilere ilk aşamada 3 enjeksiyon yapılır. Temas öncesi profilaksi de en iyi cevabı elde etmek için uzun aralıklar (0, 7 veya 14, 28. günler) seçilir. Ancak şüpheli ısırılma durumlarında genellikle iki rapel (0 ve 3. günlerde) daha yapılması gereklidir . Bu kişilere immunglobulin yapılması gerekmez.

Halen Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından önerilen aşılar çeşitli hücresel substratlar (örneğin, diploid insan hücreleri, primat hücreleri veya civciv embryo fibroblastları ve VERO hücreleri gibi sürekli hücre dizileri) kullanılarak hazırlanmaktadır. Bu hücre kültürü aşıları, inaktif canlı virüs içeren aşılardır.

 

 

Üye Ol

Ziyaretçilerimiz

www.pediatriportali.com sitesinin web hosting hizmeti natro - izgi Bilgisayar Sistemleri Ltd. tarafından sağlanmaktadır.
ocuk Doktoru - ocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı - Pediatri Uzmanı - ocuk sağlığı sitesi - ocuk doktorları - Pediatri - Pediatrist - Bebek