Broşürler


Kabızlık-2


KABIZLIĞI OLAN ÇOCUĞA YAKLAŞIM VE TEDAVİ

Konstipasyon haftada üç defakasyondan az sayıda dışkı yapılması şeklinde ifade edildiği gibi enkoprezis ile beraber veya enkoprezis olmadan haftada 3 veya daha fazla sayıda ağrılı sert dışkı yapılması şeklinde de ifade edilir.Bu konu içinde enkoprezis ve fekal inkontinans terimlerininde açıklanmasında fayda vardır.

KLİNİK BULGULARI
Çocuk yaş grubunda konstipasyonun % 95’ini fonksiyonel konstipasyon grubu oluşturur.Kalan % 5 bölümünü ise nörojenik konstipasyon, anal lezyona bağlı gelişen konstipasyon endokrin ve metabolik nedenlerin oluşturduğu konstipasyon ve ilaç etkisine bağlı gelişen konstipasyonların etken olduğu organik nedenler grubu oluşturur.
Konstipasyonda infant ve okul öncesi dönemde ve okul çağı çocuklarda değişik klinik bulgular saptanır.
İnfant ve okul öncesi çocukların konstipasyonu ya kısa süreli akut konstipasyon şeklinde olur ve düzelir veya kronik seyirli olur.Bulgular kronik konstipasyonda belirginleşir.Konstipasyon değişik nedenlerle barsak peristaltik hareketlerinde tedrici azalma ve buna bağlı olarak dışkının ilerlemesinde yavaşlama ve bunun sonucu olarak dışkının katılaşması sonucu oluşur.Çocukların çoğunda konstipasyonun başlaması için bir sebep saptanabilir.
a.Diyet değişimi
b.Çevre değişimi
c.Ateşli hastalık
d.Dehidratasyon
e.Uzun süre yatak istirahatı
Sertleşmeye yüz tutan dışkı çocukta karın ağrısı ve dışkısını yaparken anal bölgede ağrı uyarır. İnfant dışkı yapma yerine dışkı yapmamak için gayret gösterir.Bu sırada vücutlarını gererler,anal ve gluteal bölge adalelerini kontraksiyona sokarlar.Okul öncesi çocuklar dışkı yapmamak için gayret gösterirken ayak topuklarında yükselirler,bacak ve gluteal adalelerini gererler.Bir yerden tutunarak ileri –geri sallanırlar. Özellikle tuvalete oturmayı reddetmeleri tipiktir.
Okul çağı çocuklarının konstipasyon ile ilgili en önemli yakınmaları karın ağrısı ve enkoprezistir. Enkoprezis uzun süre devam eden konstipasyon sonucu oluşur ve istem dışı bir olaydır.Enkoprezis sıklıkla çocuk ayakta dururken,egzersiz sırasında veya okuldan eve gelirken gelişir.
Okul çağı çocukların kontipasyon ile ilgili en önemli yakınmaları;
a. Karın ağrısı
b. İştahsızlık
c. İdrar kaçırma
gündüz % 20
gece % 33
d. Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonu (kız çocuklarının % 10’nunda saptanır)

TANI: Kabız çocukların tanı yaklaşımında ilk basamak hikaye ve fizik muayene bulgularının değerlendirilmesidir.Hikayede aşağıdaki sorular sorulmalıdır.
a. Tuvalet alışkanlığı
1. Tuvalete karşı reaksiyon
2. İç çamaşırında dışkı bulaşığı oluşumu
3. Dışkılama öncesi çocuğun gösterdiği hareketler
b. Kabızlığın başladığı yaş
c. Beslenme özelliği
d. İdrar ile ilgili bilgiler
Gündüz idrar kaçırma
Gece idrar kaçırma
İdrar yolu enfeksiyon bulgusu
Fizik Muayene: Sistemik muayene yanında aşağıdaki muayene usulleri ihmal edilmeden uygulanmalıdır;
1. Karın muayenesi
2. Anal bölgenin inspeksiyonu
3. Rektal tuşe ile muayene
4. Perianal his muayenesi
Konstipasyon tanısı alan çocukta laboratuvar tetkikleri ön tanıya göre istenmelidir. Hastada fonksiyonel kabızlık düşünülüyor ise laboratuvar tetkiklerine gerek duyulmaz. Patolojik kabızlık düşünülen çocuklarda tanı için aşağıdaki laboratuvar tetkiklerine gerek duyulur.;
a.Biyokimyasal kan tetkikleri
1.Tiroid ve adrenal bez hormonları
2. Glisemi
3. Elektrolitler
Kan Kalsiyumu
b. İdrar Tetkikleri
Tam idrar tetkikleri
İdrar kültürü
c. Radyolojik Tetkikler
Direk batın grafisi
Baryumlu kolon grafisi
d. Anorektal Monometrik Tetkik (özellikle Hirschsprung hastalığı ön tanısı düşünülen çocuklarda uygulanmalıdır.)
e. Rektal Biopsi (Hirschsprung hastalığının tanımında önem kazanır.)

TEDAVİ

Çocuk yaş grubunda konstipasyon nedenlerinin önemli bir bölümünü fonksiyonal konstipasyon oluşturduğu için tedavi süresi uzun olmakta,bu nedenle tedavi başlangıcında hasta ailesi ile konuşulup,ailenin sabırlı olması sağlanmalıdır.
Konstipasyon tedavisi üç ayrı bölüm halinde uygulanır ve bu üç yöntem tam uygulanırsa başarılı sonuca varılabilir.
Tıbbi Tedavi
Çocuk ve ailesinin eğitimi
Diyetin konstipasyonu önleyecek şekilde düzenlenmesi
Bu üç tedavi yönteminin uygulanması infant ve diğer yaş grubu çocuklarda farklılıklar gösterir.

İnfant Dönemi İçin Öneriler
Rektumdaki sertleşmiş dışkının boşaltılmasında gliserinli suppozituar kullanılmalı,lavman uygulanmasından kaçınılmalıdır.
İnfant döneminde dışkıyı yumuşatmak için bileşiminde sorbitol bulunduran kuru erik,armut ve elma suyu kullanılmalıdır.
Laktiloz,sorbitol,mısır şurubu gibi osmotik etkili laksatifler dışkı yumuşatıcısı olarak kullanılabilir.
Mineral yağlar ve stimülan laksatifler bu yaş grubu için tercih edilmemelidir.



Diğer Yaş Grubu Çocuklar İçin Öneriler
Rektumda sertleşmiş dışkıları lavman dahil oral veya rektal laksatiflerle boşaltılmalıdır.
Diyet tedavisi kesinlikle uygulanmalıdır.
Uygun olgularda laksatif ilaçlara ilave olarak sedatif ilaçların uygulanması tedavi süresini kısaltabilir.
Mineral yağlar magnesium hidroksit,laktuloz ve sorbitol emin ve etkili ilaçlardır.
İhtiyaç duyulan olgularda stimülan laksatiflerin acil tedavi olarak kısa süreli kullanılmaları faydalı olabilir.
Senna ve bisacodyl (stimülan laksatif ) zor olgularda faydalı olabilir.
Tedaviye zor yanıt veren olgularda polietilen glikol elektrolit solüsyonunun düşük dozlarda uzun süre verilmesi tedavide etkili olabilir.

Konstipasyon Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
Osmotik Etkili Laksatifler
Laktuloz:Sentetik disaksarit olup uzun süre kullanıma uygundur.1-3 ml/kg/gün gün hesabıyla bölünmüş dozlar şeklinde uygulanır.
Sorbital:Özellikleri ve kullanım dozu laktuloz gibidir.
Magnesium Hidroksit:1-3 ml/kg/gün gün dozunda uygulanır.400 mg/ml solüsyonu vardır.
Magnesium Sitrat: 6 yaşından küçüklere 1-3 ml/kg/gün , 6 yaşından büyük çocuklara 100-150 ml/gün dozunda tek veya bölünmüş dozlar halinde uygulanır.
Fosfat Lavmanı: 2 yaş üzerindeki çocuklara kullanılabilir. Kullanım sırasında hiperfosfatemi, hipernatremi, hipokalsemi ve tetani gibi yan etkiler oluşabileceğinden dikkatli takip edilmelidir.Böbrek yetmezliği ve Hirschsprung hastalarında yan etki görülme sıklığı artar.Dozu 6 ml/kg’ dır.
Lavaj Şeklinde Uygulananlar
Polietilen Glikol Elektrolit Solüsyonu nazogastrik tüp yolu ile uygulanırlar.25 ml/kg/saat hesabı ile barsak temizliği sağlanıncaya kadar uygulanır.Büyük çocuklarda idame dozu 5-10 ml /kg/gün’dür.
Labrikant Etkililer
Mineral Oil: 1 yaş altındaki çocuklarda kullanımı önerilmez.Rektumdaki sertleşmiş dışkıyı yumuşatmak için 15-30 ml/yaş hesabı ile uygulanır.İdame tedavisi 1-3 ml/kg/gün’dür.

Prokinetik Etkililer
Cisapride: 0.2 mg/kg/doz günde üç veya 4 defa verilebilir.Baş ağrısı,karın ağrısı,ishal,sık idrar yapma ve özellikle kardiak aritmi gibi yan etkiler oluşturabilir.
Stimülan Laksatifler
Senna : 2-6 yaş arası çocuklar için 2,5-7,5 ml/gün,6-12 yaş arası çocuklar için 5-15 ml/gün dozunda uygulanır.
Bisacodyl : 2 yaş üzerindeki çocuklara uygulamaya uygundur. 0,5-1 suppozituar veya 1-3 tablet/gün şeklinde uygulanmalıdır.
Gliserin Suppozituar : Yan etkisi olmayan ve her yaş grubu için kullanılabilen stimülan bir laksatiftir.

TIBBİ TEDAVİ
1.Katılaşmış Dışkının Boşaltılması

Konstipe çocukların rektal muayenesinde genellikle sertleşmiş,büyük dışkı parçası ele gelir. Bu parçanın çıkarılması tedavinin ilk aşamasını oluşturur. Lavman ile dışkı boşaltılmalıdır.6-12 saat ara ile yapılacak iki lavman yeterli olabilir. Çok nadir olarak sedatize edilen çocukta manuel olarak dışkı boşaltılabilir. Süt çocuklarında gliserin suppozituar,2 yaş üzeri çocuklarda ise fosfat lavmanları tercih edilir. Dışkı çok sert değil ise oral yolla mineral oil veya polietilen glikol elektrolit solüsyonu kullanılabilir.
2.İdame Tedavisi
4-6 ay civarında devam edilmesi gereken bir tedavi basamağıdır. Bu tedavi basamağında oral laksatifler sıvı alımının arttırılması,lifli gıdalar ihtiva eden diyetin uygulanması,davranış tedavileri vardır.
Bu Dönemde Tedavinin Başarılı Olması İçin;
a. Dışkı,çocukta ağrı oluşturmayacak kıvama getirilmelidir.
b. Çocuk dışkısını istemli olarak tutmamalıdır.
c. Günde 1-2 defa yumuşak kıvamda dışkı yapmalı,buna bağlı olarak komplet boşalma sağlanmalıdır.
d. Rektum normal tonusunu kazanmalıdır. Bu şartları sağlayacak en başarılı ve yan etkisi az olan laksatifler osmatik etkili laksatifler olup,bu amaçla laktuloz ve milk of magnesi kullanılabilir.
Laktuloz dozu başlangıçta 1-2 ml/kg/doz şeklinde olmalı,günde 1-2 defa yumuşak dışkı yapacak şekilde ayarlanmalıdır. Bu osmotik laksatifler alışkanlık yapmaz,çocuğun rahat içimi için meyve suyu veya süte karıştırılıp verilebilir.



İdame tedavisi 4-6 ay sürdürülmeli çocuğun dışkısını rahat yaptığının farkına varması sağlandıktan sonra ilaç azaltılarak kesilmelidir.
Laksatifler başarısız olursa sisaprid kullanımı önerilebilir. Sisaprid total transit zamanını kısaltıyor. Yan etki nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.
Tedavinin Kesilmesi
a. Laksatif ilaçlar aylık % 25 azaltılarak kesilmelidir.
b. Laksatif ilaçlar azaltılırken çocuğun yakınması tekrarlarsa doz artımına gidilmelidir.
c. Diyet tedavisi en son kesilmelidir.

ÇOCUK VE AİLESİNİN EĞİTİMİ

Konstipasyon tedavisinin başarılı olabilmesi için ailenin tedavi hakkında bilgilendirilmesi gerekir.
Ailenin sabırlı olması ve önerileri aksatmadan uygulaması vurgulanmalıdır.
Çocuğa tuvalet alışkanlığı kazandırılmalıdır. Yumuşak ve ağrısız dışkı yapma alışkanlığı kazandırılan çocuğun her gün günde 1-2 defa tuvalete tutularak refleks kazanması sağlanmalıdır.
Ödül yöntemi uygulanmalı,cezalandırma yöntemine kesinlikle başvurulmamalıdır.
Okula giden çocukların tuvalete istedikleri an gidebilmeleri için okul idaresine bilgi verilmelidir.

DİYET TEDAVİSİ

Yapılan araştırmalarda konstipe çocukların lifli gıdaları yeterli almadıkları saptanmıştır. Lifli gıdalar kolondaki su retansiyonunu ve mikrobial kitleyi arttırarak dışkıyı yumuşatıp,transit zamanını kısaltırlar. İnsan gastroinstestinal enzimleri ile hazmı yapılamayan fakat kolon bakterileri florası tarafından hidrolize edilebilen çoğunlukla nişastasız polisakkaritlerden ve liflerden oluşan bitkisel kaynaklı maddelerin bileşimine diyet lifi ismi verilir. Diyet lifleri suda çözünen ve çözülmeyenler diye iki gruba ayrılır.
Konstipasyonda esas etkili olan grup suda çözünmeyen liflerdir.
Suda çözünmeyen liflerin özellikleri:
-Fermantasyonu azdır
-Viskositesi düşüktür
-Su tutulumu sağlar
-Dışkı miktarını arttırır
-Peristalsizmi arttırır
-İntestinal geçişi hızlandırır
-Konstipasyonu düzeltir
Posa içeriği en yüksek doğal besin grubu kuru baklagillerdir. Bunları sert kabuklu meyveler kepeği ayrılmamış tahıl ürünleri,sebzeler ve diğer meyveler izler. Sebzeler içinde posa içeriği en yüksek olanlar ise taze fasülye ve bezelyedir.
Çocuklara lifli gıdalara ilave olarak sıvı verilmeli,sıvı alımı meyve suyu ile de desteklenmelidir.


Üye Ol

Ziyaretçilerimiz

www.pediatriportali.com sitesinin web hosting hizmeti natro - izgi Bilgisayar Sistemleri Ltd. tarafından sağlanmaktadır.
ocuk Doktoru - ocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı - Pediatri Uzmanı - ocuk sağlığı sitesi - ocuk doktorları - Pediatri - Pediatrist - Bebek