Broşürler


Migren


ÇOCUKLUK ÇAĞI MİGRENİ

 
                  Çocuk yaş grubunda primer baş ağrısının en önemli nedeni migrendir. Migren    özel klinik bulguların eşlik ettiği, semptomsuz intervallerle birbirinden ayrılan    tekrarlayıcı baş ağrısıdır.

        Okul dönemi çocuklarda görülme sıklığı topluma göre değişmek üzere % 4 – 10 arasındadır ve 5 yaşından önce nadir görülür. Adölesan döneminden önce kız ve erkeklerde eşit olarak görülürken, adölesan döneminden itibaren kızlarda daha sık görülür.

        Çocuk yaş grubunda baş ağrısı ilk defa 1873 yılında William Henry Day tarafından tarif edilmiş, 1962 yılında ise Ad the Hoc Committee    on classification of Headaches tarafından migren (common ve classic) iki alt gruba ayrılmıştır.

 

ETYOPATOGENEZ

 

        Migrenin etyolojisi ve oluş mekanizmaları ile ilgili çalışmalar özellikle son yıllarda    artmıştır.

          1. Migren hastaları değişik derecede migren eşiğine sahip olup değişik faktörlerin etkisi ile migren atağı başlamaktadır. Migreni tetikleyen faktörler arasında stres, anksiyete, yorgunluk, egzersiz, kafa travması, menstruasyon, bazı gıdalar ( inek sütü, çikolata, yumurta, portakal, peynir, domates, benzoik asit, tartrazine, şarap, bira ) bazı ilaçlar ( reserpin, kontraseptivler ), parlak ışık, gürültü, meteorolojik basınç değişiklikleri sayılabilir.

       2. Serebral korteks, talamus ve hipotalamusta etkili olan bu faktörler beyin fonksiyonlarında bir seri değişikliklere neden olurlar. Bazı hastalarda migren atağı başlamadan önce fotofobi, fonofobi, ve ozmofobi gibi ön bulgular oluşabilir. Ayrıca aşırı esneme, sıvı retansiyonu, idrar yapma sıklığında artış, iştah artması veya azalması, kabızlık veya ishal gibi semptomlar oluşabilir ki bu semptomlar erken hipotalamik etkilenmeyi gösterir.

       3. Migrende beyinden başlayan projeksiyonlar muhtemelen hipotalamustan geçerek beyin sapındaki dorsal raphe nükleusu ve locus ceruleus’daki nöronları uyarır.

       4. Locus ceruleus’un torasik sempatik yollara bağlantıları adrenal medulla ve diğer alanlardan norepinefrin salgılanmasını sağlar. Artan norepinefrin plateletlerden 5 hidroksitriptamin (5-HT) salınımını tetikler ve bu madde hızla metabolize edilip tükenme fazı ile sonuçlanır.

      5. Düşük 5-HT düzeyleri dorsal raphe nükleusundan çıkan serotonerjik endogen ağrı kontral sisteminin fonksiyonunu baskılayarak trigeminal sinirin spinal bölgedeki inhibitör etkisini ortadan kaldırır.

      6. Locus ceruleus ve dorsal raphe nükleusunun trigeminal sinire uzantıları trigeminal gangliondaki bipoler nöronların duyusal liflerini uyararak Substans P ve Calcitonin generelated peptid ( CGRP ) salgılatır. Bu nöronlar serebral arterleri ve trigeminal sinirlerin oftalmik dalı boyunca durayı innerve ederler.

                Substans P ve CGRP gibi vazoaktif nöropeptitlerin salınımı nörojenik inflamasyon ve vazodilatasyona neden olur. Yerel doku cevabı ise o bölgedeki hücrelerden potasyum, histamin ve serotonin salınımı ile prostoglandin, lökotrienler ve bradikinin sentezine neden olur. Bu değişiklikler ağrı reseptörlerinde depolarizasyon ve reseptör aktivitesinin uzun süreli artmasına neden olur.

     7. Trigeminal sinirin depolerize olan C liflerinin büyük çoğunluğu pia ve durada bulunur. Migrende depolarize olan C-lifleri trigeminal sinirin oftalmik dalına ve ikinci olarak spinal C2, C3 düzeyine kadar uzanır. Bunların uyarılması sonucu ağrı önce oksipital alana, C2, C3 uzantıları posteroventral medial çekirdeğe ve talamusun intralaminer çekirdeğine, oradan da serebral kortekse uzanır.

     8. Locus ceruleus ve trigeminal çekirdekten beyne uzantılar 7. kraniyal sinirin süperior salivar nükleusu ile sinaps yapıyor olabilir. Bu nükleusun lifleri sfenopalatin gangliona ve buradan karotid pleksusa ulaşarak internal ve eksternal korotid arterlerde vazodilatasyona neden olarak ağrı reseptörlerini uyarır ve böylece ikinci defa vasküler refleks ortaya çıkar.

 

MİGRENİN KLİNİK TİPLERİ VE ÖZELLİKLERİ

 

                Çocuk yaş grubunda değişik sıklıkta görülen migren tipleri ve klinik özellikleri;

a.        Auralı Migren    ( Classic migraine )

b.        Aurasız Migren    ( Common migraine )

c.        Küme Tipi Başağrısı    ( Cluster migraine )

d.        Komplike Migren    ( Complicated migraine )

1.       Baziler arter migreni    ( Basilar artery migraine )

2.       Hemiplejik migren    ( Hemiplegic migraine )

3.       Oftalmoplejik migren    ( Ophtalmoplegic migraine )

e.         Migren Variantı    (Migraine variants )

1.     Akut Konfüzyonel durum    ( Acute confusional state)

2.     Benign paroksismal vertigo    ( ( Benign paroxysmal vertigo )

 

AURALI MİGREN

 

                Bu tip migrende migren atağı aura diye adlandırılan semptomları takiben ortaya çıkar. Oluşması muhtemel aura semptomları:

a.       Parlayan ışık

b.      Siyah nokta

c.       Uçuşan cisimler

d.      Büyüyen küçülen cisimler

e.       Disfoni

f.        Diplopi

g.      Tinnitus

h.      Perioral parastezi

i.        Ayak ve elde uyuşukluk

j.        Ataksi

k.       Nadir olarak dizartri ve bilinç kaybı

 

          Aura başladıktan 5-20 dakika sonra başağrısı oluşur. Başağrısı çocuklarda çoğunlukla bilateral pulsatil ağrı olarak başlar,zaman içinde unilateral olabilir. Ayrıca başağrısına fotofobi, fonofobi, osmofobi ve görme bulanıklığı eklenebilir. Kusma en sık rastlanan ilave bulgudur. Hastada yorgunluk, depresyon veya irritabilite oluşabilir, çocuk karanlık ve sessiz odada yatmayı tercih eder. Ağrı saatler içinde azalsa da gün boyu sürebilir. Uykuyu takiben ağrı geçer. Okul çocuklarında migren atağı daha sıktır ve çoğunlukla öğleden sonra oluşur. Migren atağı 2-3 gün veya daha uzun sürebilir ve bu duruma ‘ migren statusu ‘ ismi verilir. Başağrısı geçtikten sonra yorgunluk, başta ağrı hissi, kafa derisinde duyarlılık, kısa süreli konsantrasyon bozukluğu oluşabilir.

 

AURASIZ MİGREN

 

        Bu tip migrende aura bulunmaz, auralı migrende oluşan diğer semptomlar gelişebilir, ondan farkı bulantı ve kusmanın nadir olmasıdır. Başağrısı çoğunlukla bifrontal veya bitemporaldir.

 

KÜME TİPİ BAŞAĞRISI

 

        Çocuk yaş grubunda çok nadir görülür. İlk bulgu tek tarafta ve göz arkasında hissedilen ağrıdır. İlave olarak konjunktivada kızarıklık, gözde yaşarma, burun akıntısı, Horner Sendromu bulguları gibi otonomik işler bozuklukları oluşur. Bulantı ve kusma çok nadirdir.

 

KOMPLİKE MİGREN

 

A.       BAZİLER ARTER MİGRENİ: Başağrısı genellikle bilateral oksipital bölgede yerleşir. Hastaların % 33’ de hareket hastalığı, % 25’ de vertigo öyküsü vardır. Başağrısına ilave olarak görme alanı defektleri, diplopi, vertigo, ataksi, tinnitus, dizartri, bazı olgularda hemiparezi ve bilinç kaybı oluşabilir. Nörolojik defisit bulguları baş ağrısı geçtikten sonra saatlerce devam edebilir. Bazı olgularda epilepsi ile beraber bulunabilir.

B.        HEMİPLEJİK MİGREN: Familyal ve nonfamilyal olarak iki gruba ayrılır. Familyal migren tipi 19. kromozomda yerleşmiş otozomal dominant geçiş gösteren tipidir. Hastaların % 20’ de progresif serebeller ataksi bulgusu vardır. Gen mutasyonu sonucu nöronlardaki kalsiyum kanallarında disfonksiyon oluşmaktadır. Bu kanallar 5-HT salınımını sağlamakta, fonksiyonu bozulunca migren atağı oluşmaktadır. Ayrıca 1. kromozomda da yeni bir mutasyon tarif edilmiştir. Hastalarda afazi, değişik ağırlıklı hemiparezi, tek taraflı his kusuru oluşmaktadır.

C.        OFTALMOPLEJİK MİGREN: Migren atağı    sırasında ipsilateral oftalmoplejinin eşlik ettiği bir migren çeşididir. Oftalmoplejinin üçüncü, dördüncü ve altıncı sinir ile beşinci sinirin oftalmik dalının dilate karotit arterin kavernöz sinüs duvarına sıkıştırması sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Oftalmoplejik migren çoğunlukla auralı veya aurasız migrenin uzun yıllar devam etmesi sonucu oluşur. Hastalarda migren atağını takiben günlerce süren okulomotor sinir defisiti görülür, parezi çoğunlukla vardır.

 

MİGREN VARİANTLARI

 

A.       Akut Konfüzyon: Bu grup hastalarda konfüzyon, hatırlama zorlukları, kusma, dokunma ve ağrı duyu bozuklukları gibi semptomlar oluşur.

B.        Benign Paroksismal Vertigo: Hastalarda ataksi, horizontal nistagmus, bulantı ve kusma gibi bulgular gelişir. Soğuk, sıcak su ile yapılan kalorik teste anormal vestibüler cevap alınır.

C.        Periodik Kusma: Hastalarda periodik olarak oluşan kusma nöbetleri görülür. Kusma fazla olursa dehidratasyon, elektrolit bozuklukları tabloya eklenir. Daha sonra karın ağrısı, ishal ve ateş bulguları oluşabilir.

 

MİGREN VE EPİLEPSİ

 

        Migren ve epilepsi arasında birliktelik görülebilir.

a. İki hastalık birbirini etkilemeden tesadüfen birlikte olabilir.

b. Santral sinir sisteminde her iki hastalığa da yol açabilecek bir                    pataloji bulunabilir.

    1. Arteriovenöz malformasyon   

    2. Sistemik lupus eritematozis

    3. MELAS

c: Konvülziyon sırasında migrene ait başağrısı görülebilir.

    1. Benign oksipital epilepsi

    2. Parsiyel kompleks nöbetler

    3. Benign rolandik epilepsi

d. Migrenin tetiklediği epileptik atak

    Özellikle auralı migrende aura öncesi veya aura sırasında nöbet oluşur. Nöbetin oluşumunda intranöral hipomagnezemi, hiperpotasemi ve glutamatın artması sonucu nöronal instabilitenin rolü üzerinde durulmaktadır.

 

 

 

 

 

TANI

 

     Migren tanısının konması; dikkatli ve geniş bir öykü incelenmesi, iyi bir fizik muayene ve ayrıca bulguların ‘ International Headache Society ‘ inin migren tanısı için geliştirdiği kriterlere uygulanması ile mümkün olabilir.

 

 

AURASIZ MİGRENDE TANI KRİTERLERİ

 

      A. En az beş atak oluşmalıdır.

      B. Başağrısı 4-72 saat içinde sonlanmalıdır.

      C. Baş ağrısı aşağıdaki kriterlerin en az ikisini bulundurmalıdır:

          1. Tek taraflı yerleşim

          2. Değişken kalitede olmalıdır.

          3. Orta veya şiddetli derecede olmalı, günlük aktiviteyi azaltmalı         veya önlemelidir.

          4. Merdiven çıkma veya benzer rutin fizik aktiviteler ağrıyı arttırmalıdır.

      D: Başağrısına aşağıdaki kriterlerden en az biri eşlik etmelidir;

                            1. Bulantı kusma veya ikisi beraber          

               2.    Fotofobi, fonofobi

 

 

AURALI MİGRENDE TANI KRİTERLERİ

 

            A. En az iki atak gözlenmelidir.

            B. Aşağıdaki kriterlerden en az üçü bulunmalıdır:

1.         Fokal serebral veya beyin sapı disfoksiyonu gösteren reversibl aura semptomları

2.         En az bir aura semptomunun gelişmesi, bunu 4 dakika içinde iki veya daha fazla semptomun takip etmesi

3.         Aura semptomu 60 dakikadan uzun sürmemelidir.Birden fazla aura semptomu olursa süre uzayabilir.

4.         Aurayı 60 dakikadan kısa süren semptomsuz bir aradan sonra başağrısı takip etmelidir.

       Fizik muayenede şüpheli bulgular saptanırsa ön tanıya göre laboratuar tetkiklerine gerek duyulur.

1.         Görüntüleme Yöntemleri

a.         Sinüs Grafisi

b.        Bilgisayarlı Tomografi

c.         Magnetik Rezonans Görüntüleme

d.        Angiografi

2.         Biokimyasal Tetkikler

Ön tanıya göre seçilmelidir.

3.         Elektrofizyolojik Tetkikler

a.         Elektroensefalografi

b.        Uyarılmış potansiyeller

 

MİGRENDE TEDAVİ

 

       Migren tedavisi üç aşamada yapılır.

a.         Migren atağının tedavisi

b.        Proflaktik tedavi

c.         Diyet ve psikolojik tedavi

 

 

MİGREN ATAĞINDA TEDAVİ

 

         Bu tedavi bölümünde analjezikler, serotonin reseptörlerine etkili ilaçlar                ( triptanlar ) , Ergo Alkoloidleri, Antiemetik ilaçlar kullanılabilir.

         Özellikle proflaktik ilaç kullanmayan, ayda birden fazla nöbet geçiren ve iş kaybına sebep olacak orta veya ağır derecede migren atağında tedavi uygulanır.

A.       Çocuk yaş grubunda en sık kullanılan analjezik ilaçlar aspirin, ibuprofen ve parasetamoldur. Bu ilaçlar erken dönemde kullanılırsa etkili olurlar.

B.        Triptanlar: Bu grup ilaçlar çabuk etki ederler. Başağrısı yanında ilave bulgularda kaybolur. Auralı veya aurasız migrende başağrısının herhangi bir zamanında kullanılabilir.

a.         Sumatriptanlar: Oral, nazal sprey ve enjektabl şekilleri vardır. Subkutan doz 0,06 mg/kg. Olguların % 72 ‘ de bir saat içinde cevap verir. 6-18 yaş grubu için uygundur ve emniyetle kullanılabilir.

Adölesanlarda 20 mg nazal sprey şeklinin uygulanması en iyi sonucu verir.

b.        Zolmitriptan: Oral formları vardır. 2.5 veya 5 mg dozları adölesanlarda iyi sonuç verir.

c.         Ergo Alkoloidleri: Bu grup ilaçlar triptanlar gibi vazodilatasyonu bloke ederek, inflamasyonu önleyerek, serotonin sistemine etki ederek tesirini gösterir.

Ergotamine tartarat: Oral veya supozituvar formu vardır. 10 yaş üzeri çocuklarda oluşan şiddetli ataklarda ve atağın erken döneminde kullanılmaktadır. Doz 1 mg olup doz tekrarı 30 dakika sonra yapılabilir. Hemiplejik migrende kullanılmamalıdır.

d.        Antiemetik İlaçlar: Migrene eşlik eden kusma ve vertigoyu kontrol ederler. Bu amaçla kullanılan en önemli İlaç ‘ Prochlorperazine ve Dimenhydrinate’dır.

a.         Prochlorperazine: 0,15 mg/kg    İ.V uygulama ve İ.V hidrasyon şiddetli migren ataklarında yararlı sonuç verebilir.

b.        Dimenhydrinate: 5 mg/kg/gün dörde bölünmüş doz halinde İ.V olarak uygulanırsa özellikle kusma olgularında etkili olur.

 

PROFLAKTİK TEDAVİ

 

              Çocuk yaş grubunda proflaktik tedaviye başlamak için;

a.         Çocukta ayda 2’ den fazla şiddetli migren atağı oluşması

b.        Okul çocuklarında migren atağının okula devamına mani olabilecek şekilde gelişmesi ve okul performansını düşürmesi

Çocuk yaş grubunda proflaksi için seçilecek ilaçlardan ilk önceliği olanlar;

A.       b - Adrenerjik Blokerler;

Propronolol: 1-2 mg/kg/gün üç doza bölünerek verilir.

Hastalarda seyrek olarak bradikardi veya hipotansiyon gelişebilir. Ayrıca astım bulunan hastalarda kullanılmamalıdır.

B.        Kalsiyum Kanal Blokerleri

Verapamil: 4-8 mg/kg/gün

C.        Serotonin Reseptör Antagonistleri

1.         Siproheptadin: 0.3 mg/kg/gün üç doza bölünerek verilir.

2.         Methylsergide:Adolesan döneminde kullanılabilir. Retroperitoneal fibrozis riski nedeniyle en fazla 6 ay kullanılabilir.

D.       Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar; kısa süreli kullanım için uygundur.Uzun süreli kullanımları gastrit ve peptik ülser riski taşırlar.

E.        Trisiklik Antidepresanlar;

Amitriptilin: 1-2 mg/kg/gün dozunda üçe bölünerek verilir.İlaç dozu yavaş yavaş arttırılmalıdır. Bu uygulama şekli ile sedasyon, ağız kuruluğu, bulanık görme, terleme gibi yan etkilerin önüne geçilmiş olur.

 

F.        Antiepileptik ilaçlar;    Fenobarbital, Fenitoin ve Karbamazepin migren proflaksisinde denenmiş ilaçlar olup, Valproik asitin proflakside daha etkili bir ilaç olduğu gösterilmiştir. İlacın merkezi sinir sisteminde inhibitör aminoasit ( GABA ) düzeyini arttırıp glutamat düzeyini azaltarak etki ettiği düşünülmektedir.

 

 

DİYET VE PSİKOLOJİK TEDAVİ

 

 

        İlaç proflaksisine başlanmadan uygulanması gereken tedavi yöntemidir.Çocuklarda migren atağının bazı yiyecekleri takiben ortaya çıktığı saptanırsa bu yiyeceklerin kısıtlanması migren ataklarının oluşmasında etkili olabilir.

       Çocukların rahatlamasını sağlayacak psikolojik tedavi yaklaşımları migren atağının sıklık ve şiddetini % 60-80 oranında azaltabilir.

 

 

 

 

 

 

Üye Ol

Ziyaretçilerimiz

www.pediatriportali.com sitesinin web hosting hizmeti natro - izgi Bilgisayar Sistemleri Ltd. tarafından sağlanmaktadır.
ocuk Doktoru - ocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı - Pediatri Uzmanı - ocuk sağlığı sitesi - ocuk doktorları - Pediatri - Pediatrist - Bebek