Broşürler


Demir Eksikliği Anemisi


DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ

GİRİŞ

                Demir eksikliği anemisi dünyada en yaygın olarak görülen nutrisyonel anemidir. Demir insan organizmasında yaygın olarak kullanılması nedeniyle eksiklik durumlarında tüm sistemler etkilenmekte ve birçok klinik durumlar ve sistemik belirtiler ortaya çıkmaktadır. Demir eksikliği ve buna bağlı gelişen anemi büyümenin hızlandığı dönemlerde daha sık görülmekte, beslenme şekli, sosyo-ekonomik durum ve geçirilmiş enfeksiyonlar oluşumuna katkıda bulunmaktadır. Bebeklik döneminde sık olarak saptanırsa da, okul çocukluğu ve adolesan yaş döneminde de ortaya çıkabilir. Anne sütüyle beslenmenin yaygınlaştırılması, demirden zengin besinlerin kullanılması ve inek sütünün hayatın ilk yılında bebeklere verilmemesi, son 20 yıl içinde demir eksikliği anemisi sıklığının azalmasında etkili olmuştur. Yapılan çalışmalarda. düşük sosyo-ekonomik düzeye sahip ailelerin çocuklarında aneminin daha sık olduğu saptanmıştır. Gelişmiş toplumlarda ise, demirden zengin gıdaların ve mamaların kullanılması ile, düşük sosyo-ekonomik gruplarda anemi sıklığı % 20’den % 1’lere kadar geriletilmiştir. Ülkemizde demir eksikliği anemisi sıklığı halen bölgelere göre değişmekle birlikte yüksek oranlardadır.(%15-60)

 

BESİNLERDEKİ DEMİRİN BİO-YARARLINIMI

                Yiyeceklerdeki demir hem ve nonhem olmak üzere iki şekilde bulunmaktadır. Hem demiri et ve sakatat türü besinlerde bulunup emilimi çok yüksektir. Ancak, besinlerde yaygın olarak bulunan nonhem demiridir ve ferrik tuzlar şeklindedir. Sindirim sırasında daha kolay emilen ferröz formuna indirgenebilir. Bu dönüşümü, midenin asit ortamı kolaylaştırır. Besinlerdeki demirin ortalama 1/10 nu emilebilmektedir. Kırmızı et, sakatat gibi besinler ve bunlardan elde edilen ürünler hem demirinden zengin oldukları için en zengin demir kaynaklarıdır. Yemeklerde hem demirinden zengin besinlerin (örneğin et,balık gibi), nonhem demir içeren yiyeceklerle ve askorbik asitten zengin meyve ve sebzelerle kullanılması demir emilimini arttırmaktadır. Diğer demirden zengin besinler olan mercimek, fasulye ve bezelye gibi baklagiller, yumurta, yeşil yapraklı sebzeler, brokoli ve ıspanak’tır. İnek sütündeki fosfatlar demir emilimini engellemekte ve soğuk olarak 500 ml’den fazla tüketilirse laktakbumine bağlı allerjik reaksiyon gelişme olasıllığı artmakta ve gizli kan kayıpları ortaya çıkmaktadır. Çayda ise demir emilimini bozan tanin bulunmaktadır. Anne sütündeki demirin % 50’ si, inek sütündeki demirin ise % 10’ u emilebilmektedir.

PATOGENEZ

                a-Demir eksikliğine bağlı olarak Hb sentezinde bozukluk

                b-Hücre proliferasyonunda generalize defekt

                c-Eritrosit yaşam süresinde kısalma (Anemi şiddetli ise)

                Transferrin saturasyonu % 16 dan az değerlere düştüğünde Hb yapımı için gerekli olan demir karşılanamaz. Serbest protoporfirin artar. Sonuçta her eritrosit daha az Hb üretir ve mikrositozis ve hipokromi ortaya çıkar.

                Hb miktarı kadar eritrosit sayısının, retikülosit sayısının, aneminin şiddetine göre kemik iliğinde eritroid hiperplazinin azlığı hücre proliferasyonundaki defekti gösterir

 

ETYOLOJİK FAKTÖRLER :

                1-Doğumda total vücut demir azlığı:

                Term yenidoğanda total vücut demiri 78 mg/kg dır. Bunun 60 mg/kg’ı dolaşan kan geri kalanı depolardadır. Kordonun erken veya geç bağlanması demir miktarını etkiler. 3 dakikalık bir gecikme eritrosit volümünde % 58 lik bir artışa neden olur. Annenin demir miktarı yenidoğanın depolarını etkilemez. İkizler arası ve feto-maternal transfüzyon sonucu demir miktarı azalır.

                2-İlk yıl içinde hızlı büyüme:

                Normal bir bebeğin doğum ağırlığı ve    kan volümü ilk yıl içinde 3 katına, Hb kitlesi 2 katına ulaşır. Prematüre bebekte ise doğum ağırlığı ve kan volümü 6 katına, Hb kitlesi 3 katına ulaşır. Bu artışları karşılamak için normal yenidoğanda ilk yıl içinde 135-200 mg, prematüre bebekte ise 350 mg demire gereksinim vardır. Adolesan yaş grubunda da büyümenin artmasına bağlı olarak gereksinim artar.

                3-Yetersiz alım:

                Anne ve inek sütü 0.5-1.5 mg/1000 cal demir içerir. Normal bebeklerin günlük alması gereken demir miktarı 1 mg/kg/gün, prematüre bebeklerin ise 2 mg/kg/gün dür. Bu miktar 6 yaşından ufak çocuklar için 15mg/gün, 6-12 yaş arasında 10 mg/gün, 12 yaşından büyük çocuklar için 18 mg/gün dür. Demirden zenginleştirilmiş mamalardaki demir miktarı 6-12 mg/L arasındadır. Bu mamalar içindeki demirin ancak % 4-6 sı emilir. Anne sütündeki demir az olmasına rağmen bebeği demir eksikliğinden korur.

                4-Kan kaybı:

                Demir eksikliğinin en önemli nedenlerindendir.    Kanama gizli veya aşikar olabilir. Perinatal olarak plasenta ve göbek kordonundan kayıp olabilir. Postnatal olarak, barsaktan       (inek sütü allerjisi,,anatomik lezyonlar (Meckel div.,polip v.s gibi), gastrit (aspirin ve steroid alımlarında), parazitoz (n.americanus), Henoch-schönlein sendromu),akciğerden (nadir), burun (rekürren), böbrek,uterus (menstruasyon) yolu ile kayıp ortaya çıkar.. İnek sütü bazen kronik kan kaybı ile birlikte eksüdatif enteropatiye neden olabilir.

DEMİR EKSİKLİĞİ GELİŞME RİSKİ YÜKSEK BEBEKLER

                a-Artmış gereksinime bağlı olarak

                               DDAB

                               Hızlı büyüme gösteren bebekler

                               Kronik hipoksiye maruz kalanlar

                               Doğumda düşük Hb sahip olanlar

                b-Kan kaybına bağlı olarak

                               Perinatal kanaması olanlar

                c-Dietle ilgili olarak

                               Erken inek sütü alanlar

                               Erken solid gıdalara başlayanlar

                               Sık olarak çay içenler

                               Az miktarda C vit. alanlar

                               Az et yiyenler

                               6 aydan fazla anne sütü alanlar

                                Sık enfeksiyon geçirenler

KLİNİK BULGULAR

                Çocuklarda demir eksikliğinin klinik bulguları erişkinlerden farklılık göstermektedir. Demir eksikliğinin erişkinlerde anemiye bağlı belirtileri, çocuklarda ise anemi dışındaki etkileri ön plana çıkmaktadır. Demir eksikliği sadece hematolojik sistemi tutan bir bozukluk değildir. Vücut fonksiyonlarında önemli rol oynayan birçok enzim ve maddenin (alfa-glycerophosphate dehydrogenase, catalase, cytochrome'lar, ferritin,hemoglobin hemosiderin, myoglobin, monoamine oxydase gibi) yapısına girer. Bu nedenle sistemik etkileri olan bir bozukluktur.

                a-GIS bulguları:

                               Anoreksi

                               Büyümede duraklama (özellikle süt çocukluğunda)

                               Atrofik glossit

                               Disfaji

                               PİCA-geofaji

                               Hafif splenomegali

                               Malabsorbsiyon

                               Leaky gut send.

                               Disakkaridaz eksikliği

                b-SSS bulguları:

                Letarji, huzursuzluk, konsantrasyon güçlüğü ve diğer minor davranış değişiklikleri çocuklarda demir eksikliği semptomlarının ilk belirtisi olabilmektedir. Demir eksikliği olan bebeklerin gece uykularında huzursuz oldukları ve uyku-uyanıklık paterni ile uyarılmış işitme potansiyellerinin daha uzun olduğu gösterilmiştir. Demir eksikliğinin en önemli bozukluğu psikomotor gelişim ve bilişsel fonksiyonlar üzerinde oluşturduğu olumsuz etkilerdir. Mental-motor gelişim testlerinde düşme (Bayley) saptanmıştır. Bu durum tedavi ile tamamen düzelmemektedir. Breath-holding spell geçiren çocukların bir kısmında demir eksikliği saptanmıştır.

                c-Kardiovasküler sistem bulguları:

                               Taşikardi (Hb 7-8 arasında iken belirgin)

                               Kalp hipertrofisi

                               Plazma volüm artışı

                               Ventilasyon değerlerinde artış

                d-Adele-iskelet sistemi bulguları:

                               Fizik performansta bozukluk

                               Egzersizle laktik asidoz gelişimi

                               Kemik değişiklikleri

                               Kemik kırığı iyileşmesinde değişiklik

                e -İmmunolojik sistem bulguları:

                               Enfeksiyonlara meyil artmıştır.

                               T hücre sayısında azalma

                               Cilt testlerine cevap azlığı

                               IL-1 veIL-2 üretimi bozulmuştur

                               NBT testi anormaldir

                               Lökositlerde myeloperoxidase azlığı

                               Oksidatif proçeslerde bozukluk

 

TANI

                          *Hb,MCV,MCH değerleri azalır. MCHC başlangıçta normal olabilir. İleri dönemlerde azalır.

                *RDW, MCV değerlerinden önce anormalleşir.(artar)(Anizositoz)

                *Retikülosit sayısı normal veya hafif yüksek olabilir. Kanama var ise biraz daha yüksek olabilir.

                *Lökosit sayısı normaldir

                * Platelet sayısı artmıştır.(Normalin 2 katına yükselir)

                *Periferik yaymada eritrositlerin santral solukluğu (Hb değerine göre) artmıştır. (Hipokromi) Özellikle kuyruklu ve uzamış eliptositlerle karakterize poikilositozis saptanır.

                *Osmotik frajilite normaldir.

                 *Serum demiri azalır, total demir bağlama kapasitesi artar. Transferrin saturasyonu azalır.(16 dan az) Ancak normal kabul edilen sınırın geniş olması, günlük değişim göstermesi, demir alımından etkilenmesi, enfeksiyonlarda azalması sonucu artık rutin tanı amacı ile kullanılmamaktadır.

                *Serum ferritin düzeyi azalmıştır. (10-15 ug/ml den az) Serum ferritini, intrasellüler bir protein olan ferritinden farklıdır. İntrasellüler ferritin ribosomlardan, serum ferritini ise endoplasmik retikulumdan üretilir. Serum ferritini demir taşımaz. Her bir mikrogramı 8-10 mg demire karşılıktır3.

                *FEP (Free erythrocyte protoporphyrin) düzeyi artmıştır. Protoporfirin hem sentezinde demirin katılımından az önceki evrede oluşur. Demir eksikliğinde kullanılamayan protoporfirin normoblast içinde birikir ve FEP düzeyi yüksek eritrositler dolaşıma salınır. Bu artan miktar protoporfirin yaşam süresi boyunca eritrosit içinde kalır. Yüksek değerler olayın şiddetinden ziyade olayın süresini gösterir. Depolardaki azalmadan kısa süre içinde (ferritin den önce) etkilenir.

                Günlük değişimler göstermemesi, talasemilerde artmaması diğer üstünlükleridir. Normali 15 mg/dl, üst sınır 40 mg/dl dir. Yüksek retikülosit sayısı, kurşun zehirlenmesi, kronik enfeksiyon, sideroblastik anemide de artar.

                *Kemik iliğinde boyanabilir demir partikülleri içeren çekirdekli eritrositlere Sideroblast adı verilir. Tek bir normoblastta 5 ten fazla partikül saptanması anormaldir.(Ringed sideroblast) Normal de normoblastların % 30-50’si sideroblasttır. Demir eksikliğinde sideroblastların sayısı azalır.(%2.5)

                *Demir eksikliği anemisi tanısında en güvenilir kriter oral demir tedavisine karşı alınan Hb cevabıdır. 5-10.günde retikülozisin görülmesi ve Hb artışı saptanması tipiktir. Bu değişikliklerin olmaması anemi sorumlusunun demir eksikliği olmadığını gösterir. Tedavi kesilir ve diğer tanı çalışmaları yapılır.

 

AYIRICI TANI

                Diğer hipokromik anemi nedenleri ile ayırıcı tanısının yapılması gereklidir. Aşağıda belirtilen nedenlerden dolayı Hb sentezinde kantitatif eksiklik ile birlikte olan anemilerin en önemli özelliği Hipokromi ve Mikrositozdur.(MCV ve MCHC azalır)

                a-Demir metabolizmasında bozukluk ile birlikte olan durumlar

                            Demir eksikliği anemisi

                            Kronik hastalık anemisi

                            Atransferrinemi

                            Kurşun zehirlenmesi

                            Bakır eksikliği anemisi

                b-Globin sentezinde defekt ile birlikte olan durumlar

                            Thalasemia (alfa,beta)

                            Hb' patiler (HbE,HbH,Hb Lepore,Hb Köln)

                c-Hem sentezinde bozukluk ile birlikte olan durumlar

                            Sideroblastik anemiler

 

TEDAVİ

                a-Beslenme:

                            Mümkünse 6 ay anne sütü

                            6.aydan sonra demirden zengin gıdalar

                                               * Et

                                               * Tahıllar

                                               *Yumurta

                             C vit. zengin gıdalar (Domates,patates)

                            Süt 1/2 L den fazla verilmemelidir.

                            DDAB lere 1-2 mg/kg/gün demir verilmeli

                            Çay,fosfat ve fitatlı yiyecekler verilmemeli

                b-İlaç tedavisi;

                            Oral demir tuzları (Ferrous sulphate,gluconate fumarat gibi)

                            1.5-2 mg/kg X 3 /gün dozda 6-8 hafta

                İlaçlar aç karnına verilir. Ancak mideyi tahriş edebilir. Bu nedenle yemekle birlikte verilecekse absorbsiyonu arttıran yiyeceklerle (meyve suyu,et,balık gibi) verilmelidir.

                c-Tedaviye cevap;

                            5-10.gün retikülozis (%5-10)

                            ilk 10 gün Hb artışı 0.2-0.4 g/dl

                            Daha sonra Hb artışı 0.1 g/dl olur.

                d-Tedaviye cevap alınamadığı vakalarda şunlar düşünülmelidir.

                               İlacın yeterli ve uygun verilmediği

                               Oral preparatın etkisizliği

                               Kanamanın devam ettiği

                               Tanı yanlışlığı

                               GİS emilim bozukluğu

                               Diğer hastalıklarla beraberliği (Emilimi ve kullanımı bozan)

                e-Enfeksiyonlu , kardiak disfonksiyonlu ve Hb<4 g/dl olan hastalarda eritrosit suspansiyonu verilmelidir.

 

 

 

 

 

 

Üye Ol

Ziyaretçilerimiz

www.pediatriportali.com sitesinin web hosting hizmeti natro - izgi Bilgisayar Sistemleri Ltd. tarafından sağlanmaktadır.
ocuk Doktoru - ocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı - Pediatri Uzmanı - ocuk sağlığı sitesi - ocuk doktorları - Pediatri - Pediatrist - Bebek