Broşürler


Diabetik Anne Bebeği


DİABETİK ANNE BEBEĞİ

       İnsüline bağımlı diabet olguları, bütün gebeliklerin % 0,5’ini oluşturmaktadır Ancak kadınların %1-3 kadarı da gebelik sırasında biyokimyasal anormallikler göstermektedir ki bu da gestasyonel diabet olarak tanımlanmaktadır. Maternal diabetin iyi konrol edilmediği durumlarda yenidoğan çocuğunda metabolik, kardiyorespiratuvar, hematolojik problemler, makrosomi, doğum travması ve konjenital malformasyonlar gelişebilmektedir. Bu hastalıkların gelişme insidansı maternal diabetin gebelik sırasında iyi kontrol edilip edilmemesine bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Gerek maternal diabetin risk faktörlerinin bilinmesi ve gerekse diabetik anne yenidoğanında oluşabilecek hastalıkların bilinmesi ve bu yenidoğanların nasıl takip edileceğinin standartlaştırılması oluşabilecek hastalık durumlarında zamanında müdahale edilebilmesini sağlar.

Maternal diabet iki şekilde sınıflandırılmaktadır:

 

1.         White Sınıflaması:

Sınıf

Tanımlama

A

Gebelikte veya öncesinde pozitif glukoz tolerans testi olan kimyasal diabet

B

20 yaşından sonra başlayan

10 yıldan az diabet

C

10-19 yaşlar arasında başlayan diabet

D1

10 yaşından önce başlayan diaber

D2

20 yıldan uzun süredir var olan diabet

D3

Bacak damarlarında kalsifikasyon

D4

Benign retinopati

D5

Hipertansiyon

E

Pelvik damarların kalsifikasyonu ( kullanılmıyor)

F

Nefropati

G

Düşükler

H

Çocuk doğurma yllarında başlayan vasküüler lezyonlar; kardiyopatili hastalar dahil

R

Malign retinopati

 

2.         National Diabetes Data Group Sınıflaması:

Sınıf

Tanımlama

Tip I (IDDM)

 

 

 

 

Ketoza yatkınlık: Ada hücrelerinin kaybına bağlı olarak insülin eksikliği. Sıklıkla spesifik HLA tipleri ile beraberdir.

Herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir.

Gençlerde daha yaygındır.

Tip II (NIDDM)

Ketoza dirençli

Daha çok yetişkinlerde olur ancak herhangi bir yaşta olabilir.

Çoğu hasta aşırı kiloludur.

Otozomal dominant geçiş gösterebilir.

Gebelik sırasında insulin tedavisi gerektirebilir.

Gestasyonel Diabetus Mellitus (GDM)

Gebelikte başlar veya gebelikte tanı konulur.

Perinatal komplikasyon riski normalden fazladır.

Glukoz intoleransı geçici olanilir fakat sıklıkla tekrar ortay çıkar.

Tanı, 3 saatlik glukoz tolerans testi (100 gram glukoz) iki anormal glukoz değeri ile konulur.

Açlık : ³ 105 mg/dL

1. saat: ³ 190 mg/dL

2. saat: ³ 160 mg/dL

3. saat: ³ 145 mg/dL

 

 

 

Fetal Patoloji Gelişmesi açısından Maternal Diabet Risk Faktörleri: Aşağıda belirtilen risk faktörleri ve durumlar diabetli   anne çocuklarında daha yüksek riske sahiptirler

Risk Faktörü

Açıklama

Annenin Diabet Sınıflaması

Gestasyonel diabeti olan ve A grubu olup diyetle kontrol edilenlerde daha az komplikasyon gelişir.

A grubu olup insulinle kontrol edilenler ve B, C, D grubu diabeti olan annelerin çocukları eğer diaber yeterince kontrol edilmemiş ise makrosomik olarak doğarlar.

Renal, retinal, kardiak ve vasküler hastalığı olan diabetik annelerin çocuklarında çok ciddi fetal sorunlar olabilir.

Hemoglobin A1C

Perinatal morbidite ve mortalitenin azaltılabilmesi için diabetik kadın kontrasepsiyondan önce iyi bir metabolik kontrolü sağlamalıdır.Birinci trimestr boyunca yüksek hemoglobin A1C seviyeleri, conjenital molformasyonların artışı ile sonuçlanmaktadır.

Diabetik ketoasidoz

İnsülin-bağımlı olan diabetik gebelerde meydana gelişecek olan diabetik ketoasidoz, fetus ve anne için hayatı tehdit edici bir komplikasyondur ve preterm doğuma yol açabilir.

Preterm Doğum

Diabetik gebeliklerde prematür doğum özellikle RDS gelişme riskinin yüksekliği neden ile çok önemli bir durumdur. Ayrıca preterm eylemlerde kullanılan b -sempatomimetik ajanlar maternal hiperglisemi ve asidoza neden olabilir.

İmmatür fetal akciğer profili

36 haftalık gebeliği olan diabetik kadınlara, fetal akciğer maturtasyonunun değerlendirilmesi için amniosentez yapılır.

 

 

 

 

 

Diabetik anne çocuklarında sıklıkla görülen spesifik hastalıklar:

1.         Makrosomi:

ü        Diabetik anne çocuğunun klasik bulgusudur.

ü        Maternal hiperglisemi-fetal hiperglisemi nedeniyle oluşmaktadır.

ü        White klasifikasyonuna göre A (insüline bağımlı), B, C, D gebelikler genellikle makrosomiktir. Diabetik vasküler hastalığı olanların çocuklarında genellikle makrosomi görülmez.

ü        Gestasyonal dibatte ve diyetle iyi kontrol edilmiş A sınıfı dibatte genellikle görülmez.

2.         SGA:

ü        Renal, retinal veya kardiak hastalığı olan anne çocuklar genellikle SGA veya prematür, fetal distresli yenidoğanlardır ve bunlar genellikle fetal ölümle sonuçlanır.

3.         Metabolik hastalıklar:

a.         Hipoglisemi

ü        Hipoglisemi, hiperinsulinemiye bağlı oluşur.

ü        Hipoglisemi, term ve preterm infantlar için 35 mg/dL nin altındaki değerler olarak tarif edilir. Diabetik anne çocuklarında 40 mg/dL nin altındaki değerler, hipoglisemi olarak kabul edilmektedir.

ü        Genellikle doğumdan 1-2 saat sonra ortaya çıkar.

ü        Diabetik vasküler patolojili annelerden doğan SGA’lı çocuklarda hipoglisemi, azalmış glikojen depoları nedeniyle oluşur. Bu çocuklarda hipoglisemi doğumdan 6-12 saat sonra görülür.

b.        Hipokalsemi

ü        Diabetik anne çocuklarının %50’sinde görülür.

ü        Serum kalsiyum değerleri, semptomsuz hastalarda 6 mg/dL’nin altındaki, semptomlu hastalarda 7 mg/dL’nin altındaki ve iyonize kalsiyum değerleri 3 mg/dL’nin altındaki değerler hipokalsemi olarak kabul edilmektedir.

ü        Hipokalsemi en çok 24-72. saatlerde ortaya çıkar.

c.         Hipomagnezemi

ü        Serum magnezyum seviyeleri 1,52 mg/dL’nin altındaki değerler hipomagnezemi olarak kabul edilir.

ü        Maternal hipomagnezemi ve maternal diabet şiddetli ise oluşur.

4.         Kardiyorespiratuvar Hastalıklar:

a.         Perinatal Asfiksi

ü        Diabetik anne çocuklarının %25’inde oluşur.

ü        Prematürite, sezaryen doğum, maternal vasküler hastalığa bağlı intrauterin hipoksi veya makrozomiye bağlı olarak oluşur.

b.        Respiratuvar distress sendromu

ü        Prematür doğum, pulmoner sürfaktan oluşumunun gecikmesi ve elektif sezaryen doğum nedeni ile oluşur.

ü        Fetal hiperinsülinizm de kortizolün etkisini antogonize ederek akciğer maturasyonunu olumsuz etkiler.

ü        Diabetik anne çocuklarındaki elektif sezaryen doğumlarda RDS riski artmıştır. Bu, azalmış prostoglandin üretimi ve artmış pulmoner vasküler rezistansa bağlıdır.

c.         Yenidoğanın geçici takipnesi

ü        Sezaryen doğum insidansının artmış olmasına bağlıdır.

ü        Oksijen tedavisi gerektirebilir

ü        Doğumdan sonraki 72. saatte genellikle iyileşir.

d.        Hipertrofik kardiyomyopati

ü        Diabetik anne çocuklarına % 50 oranında görülür.

ü        Myokardiumda artmış yağ ve glikojen depolarına bağlıdır.

ü        Konjestif kalp yetmezliğine yol açabilir.

5.         Hematolojik hastalıklar

a.         Hiperbilirubinemi

ü        Prematürite, makrosomi, hipoglisemi ve polistemiye bağlı olarak bilirubin üretimi artmıştır.

b.        Polistemi ve hiperviskosite

ü        Kesin nedeni bilinmemekle beraber artmış eritropoietin üretimine bağlı olabilir.

c.         Renal venöz tromboz

ü        Nadir bir komplikasyondur

ü        Hiperviskozite, hipotansiyon, dissemine intravasküler koagülasyona bağlıdır.

ü        Hematüri ve abdominal kitle tespit edilebilir

ü        Ultrasonografi ile tespit edilebilir.

6.         Morfolojik ve fonksiyonel anomaliler

a.         Makrosomi

ü        Fetal hiperglisemi ve dokularda artmış glukoz alımına bağlıdır.

ü        Maternal vasküler hastalığı olanların çocuklarında görülmez

ü        Doğum travmalarına, dolayısı ile doğum asfiksisine yol açabilir.

b.        Doğum travması

ü        Makrosomiye bağlı oluşur.

ü        Klavikula krığı, humerus kırığı, Erb paralizisi, Prenik sinir paralizisi ve nadiren santral sinir sistemi hasarı oluşabilir.

7.         Konjenital malformasyonlar

ü Diabetik anne çocuklarında % 6,4 sıklıkla görülmektedir.

ü Özellikle ilk trimestırda kötü diabetik kontrol rol oynamaktadır.

ü Konjenital malformasyonlar perinatal ölümlerin % 50’sini oluşturmaktadır.

ü Diabetik anne çocuklarında görülen konjenital malformasyonlar:

a.         İskelet ve santral sinir sistemi malformasyonları

Caudal regression syndrome

Nöral tüp defektleri

Anensefali

Mikrosefali

b.        Kardiak malformasyonlar

Büyük arterlerin transpozisyonu (VSL ile birlikte veya birlikte olmayan)

VSD

Aort koarktasyonu ( VSD veya PDA ile birlikte olabilir)

ASD
Kardiyomegali

c.         Renal anomaliler

Hidronefroz

Renal agenezi

Üreteral duplikasyon

d.        Gastrointestinal malformasyonlar

Duodenal atrezi

Anorektal atrezi

Küçük sol kolon sendromu

e.         Diğer

Tek umbilikal arter

KLİNİK   BULGULAR:

Doğumda:

Yenidoğan, makrosomik olabilir. Makrosomik ise doğum travması bulguları sağtanabilir.

Eğer annede diabetik vasküler hastalık varsa SGA olabilir.

Çoğu infantın ağırlığı   yaşı ile uyumludur (AGA).

Doğumdan Sonra:

Hipoglisemi, ilk 6-12. saatler arasında letarji, beslenme güçlüğü, apne veya jitteriness olarak ortaya çıkabilir.

Jitteriness aynı zamanda 24. saatte hipokalsemi ve hipomagnesemiye bağlı olarak ortaya çıkabilir.

Respiratuar distres sendromuna ait solunum zorluğu saptanabilir.

Gross konjenital anomaliler fizik muayenede saptanabilir.

TANI:

Diabetik anne çocuklarında aşağıdaki testler yakından takip edilmelidir:

Laboratuvar Çalışmalar:

Serum glukoz seviyeleri

Doğumda, 30. dk., 60. dk, 90. dk , 2.,saat, 4. saat, 12, saat, 24, 36, ve 48. saatlerde serum glukoz seviyeleri kontrol edilmelidir.

Belirtilen saatlerde kontroller glukostrip ile yapılabilir.

Eğer bu testlerden herhangi biri ile < 40 mg/dL altında bir değer saptanır ise bir kan örneği biyokimyaya gönderilir ve”yenidoğanın hipoglisemi tedavisi”nde bahsedilen yaklaşım uygulanır.

Serum kalsiyum düzeyi:

6, 24 ve 48. saatlerde kontrol edilmelidir.

Eğer hipokalsemi saptanır ise serum magnezyum seviyesini de kontrol etmek gerekir.

Hematokrit: doğumda, 4. saatte ve 24. saatte kontrol edilir.

Serum bilirubin seviyeleri: Ancak fizik muayenede bir anormallik saptanırda bakılması gerekir.

Diğer: Arteriyel kan gazları, tam kan sayımı, kültürlere klinik olarak endikasyon olmadıkça bakmak gerekmez.

Radyolojik İnceleme:

Radyolojik çalışmaya kardiak, respiratuvar veya iskelete ait bir anormallik düşünülmüyor ise gerek yoktur.

EKG ve EKO: eğer hipertrofik kardiyomyopati veya bir kardiyak malformasyondan şüpheleniliyorsa yapılması gereklidir.

İZLEM ve TEDAVİ:

Diabetik annenin diabeti hakkında (klasifikasyon, risk faktörleri) bilgi alınmalıdır.

Doğumda umbilikal arteri ( tek umbilikal arter) ve plasentası incelenmelidir.

Yenidoğan normal vajinal yol ile doğmuş ise makrosomisi olup olmadığı,   eğer varsa doğum travması olup olmadığı (klavikula, humerus kırığı, erb paralizisi, frenik sinir paralizisi, santral sinir sistemi hasarı açısından değerlendirilmelidir.

Hasta stabilize edildikten

Eğer bir doğum travmasından şüpheleniliyorsa radyolojik inceleme yapılmalıdır.

Doğum salonunda, çocuğu stabilize ettikten sonra glukostick ile glisemi değerine bakılmalıdır.

Hipoglisemi var ise “yenidoğanın hipoglisemi tedavi yaklaşımı”nda bahsedilen yaklaşımı uygulanabilir.

Hipoglisemi yoksa bile 30. dk., 60. dk, 90. dk , 2.,saat, 4. saat, 12, saat, 24, 36, ve 48. saatlerde serum glukoz seviyeleri kontrol edilmelidir.

Serum kalsiyum düzeyleri, 6, 24 ve 48. saatlerde kontrol edilmelidir. Eğer herhangi birinde hipokalsemi tespit edilir ise”yenidoğanın hipokalsemi tedavisi” uygulanır.

Eğer hipokalsemi saptanır ise serum magnezyum seviyesini de kontrol etmek gerekir.

Hematokrit, doğumda, 4. saatte ve 24. saatte kontrol edilir. Kontrol amacı polistemi olup olmadığını gözlemektir.

İnfantta, metabolik bozukluklar açısından jitterines, konvülsiyonlar, apne, zayıf ağlama, zayıf emme olup olmadığı izlenmelidir.

Doğumun ilk saatlerinden sonra solunum sıkıntısı açısından izlenmelidir.

Kardiak malformasyonlar olup olmadığını değerlendirmek için kardiyovasküler sistem muayenesi dikkatlice yapılmalıdır.

Eğer kardiayak muayene sırasında hipertrofik kardiyomyopati veya bir kardiyak malformasyondan şüpheleniliyorsa EKG ve EKO yapılması gereklidir.

Dikkatli fizik muayene, nöral tüp defektleri, mikrosefali, anorektal atrezi gibi diabetik anne çocuklarında gözlenen patolojiler üzerine yoğunlaştırılmalıdır.

Anorektal atrezi, doudenal atrezi açısından beslenmesi, mekonyum çıkımının olup olmadığı gözlenmelidir.

Doğumdan birkaç saat sonra ortaya çıkabilecek olan solunum sıkıntısı bulguları gelişip gelişmeyeceği takip edilmelidir.

Hasta ilerleyen günlerde hiperbilirubinemi gelişmesi açısından fizik muayene ile değerlendirilmeli, gerektiğinde kapiller bilirubin çalışılmalıdır.

 

Üye Ol

Ziyaretçilerimiz

www.pediatriportali.com sitesinin web hosting hizmeti natro - izgi Bilgisayar Sistemleri Ltd. tarafından sağlanmaktadır.
ocuk Doktoru - ocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı - Pediatri Uzmanı - ocuk sağlığı sitesi - ocuk doktorları - Pediatri - Pediatrist - Bebek