Mesleki Mesuliyet Sigortası

MESLEKİ MESULİYET SİGORTASI

   Kişiler, arzu etmedikleri halde karşılaşma ve sonunda da ekonomik durumlarında olumsuzluklar meydana getirme ihtimali bulunan çeşitli olaylara (risklere) karşı korunma ihtiyacı hissetmişler, önlemler alma yoluna gitmişlerdir. Bu önlemlerden biri de, kişilerin taşıdıkları riski, bir başkasına devretmeleridir. Sorumluluk sigortaları, sigortalının üçüncü şahıslara vereceği zararlar sonucu, karşılaşacağı tazminat taleplerini, sigorta şirketinin karşıladığı poliçeler olarak ifade edilebilir. Sorumluluk sigortalarında risk "sorumluluk" tur. Sorumluluk sigortaları ile sigortalı "sorumluluğu"nu kabul etmekte ancak sorumluluğun neticesi olan "zararı karşılama" veya "tazminat ödeme" borcundan kurtulmaktadır. Diğer bir deyişle sorumluluk sigortaları ile sigortalının zarar veya tazminat ödemesine konu davranışları, hile ve kasıt halleri hariç olmak üzere, kusurlu ve kusursuz sorumluluklarının maddi manevi, sonuçları sigorta şirketince güvence altına alınmaktadır. Mesleki Mesuliyet Sigortası, sağlık uzmanlarının mesleklerini icra ederken yapmış olduğu hatalardan ya da mesleğini gerektiği şekilde yerine getirememelerinden ötürü hastanın ruhsal ve/veya bedensel sağlığının bozulması ya da ölümü nedeniyle sigortalıya karşı ileri sürülecek tazminat talepleri teminat altına alınmaktadır. ^[1]

Sağlık sistemindeki sorunların artması; malpraktis olgularının ve buna bağlı olarak ceza ve hukuk davalarının; mesleki sigorta işlemlerinin sayısının giderek artmasına yol açmaktadır. Bu durum, kısır bir döngü halinde bir yandan hekimleri haklı olduğu kadar haksız malpraktis ve benzer suçlamalara maruz bırakmakta; öte yandan defansif bir hekimlik anlayışının yayılmasına yol açmaktadır. Sigorta şirketlerinin hekimler için yaptığı mesleki sorumluk sigortasının kapsamı; hekimin uzmanlık alanı, risk faktörleri, prim miktarı gibi değişkenlere bağlıdır. Hekimlerin mesleki faaliyetleri esnasındaki ihmal veya kusurlu hareketi sonucunda kendisine yüklenecek hukuki sorumluluk nedeni ile ödenecek tazminat miktarlarını içermektedir. ^[2]

Sigorta sözleşmeleri genel hüküm itibariyle özel bir yasaya dayanmamakta "Üçüncü Şahıs Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları" çerçevesinde belirtilen "özel şartlar" eklenerek genel   "sorumluluk hukuku mevzuatı" uyarınca taraflara yükümlülük getirmektedir. Söz konusu sigorta sözleşmesinin tarafları; Sigortalanan kişi ve sigortayı yapan Sigorta Şirketidir. Bu sözleşme halen yürürlükte olan mevcut mevzuat göz önüne alındığında tümüyle “gönüllü-isteğe bağlı” bir sigortayı kurala bağlamaktadır. Sonuçtan asıl etkilenecek olan kesimin yani sağlık hizmetinden yararlananların, hizmet sırasında karşı karşıya oldukları risklerin sonucunda ortaya çıkan olumsuzlukların en azından maddi boyutuyla giderilmesi talebi bu sözleşmede söz konusu değildir. Dolayısıyla bu sözleşmede “hizmet alan” sıfatıyla taraf değildir. [3]

Medicus [4] ,

·          Türkiye Cumhuriyeti Sınırları içinde;

·          Fiili olarak hizmet veren;

·          Hekim ve diğer sağlık personelinin;

·          Mesleki faaliyetlerini yerine getirirken hata, ihmal ve kusurları neticesinde hastaya verebilecekleri;

·          Can kaybı, bedeni ve maddi zararları teminat altına alır,

·          Tazminat talebinin ihbarından itibaren sigortalının savunması;

·          Savunma dolayısıyla maruz kalınabilecek avukatlık ücretleri ile diğer tüm yasal masraf ve harcamalar,

·          Savunma süresi sonunda hükmedilecek yasal faizler, poliçede yazılı azami teminat limitlerini aşmamak kaydıyla teminat dahilindedir. Medicus ile manevi tazminat talepleri de, poliçede belirtilen teminat limitinin içinde standart olarak verilmektedir.

Genel Şartlar [5] : Mesleki Sorumluluk Sigortası Genel Şartları ve Hekim Mesleki Sorumluluk Klozu’nun poliçedeki özel şartlara ve ilişik klozlara aykırı düşmeyen tüm hüküm ve istisnaları aynen uygulanacaktır.

Mesleki Sorumluluk Sigortası Genel Şartları’nda Belirtildiği Üzere Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller:

a) Herhangi bir bilgisayar esaslı veya elektronik ortamda saklanabilir, yazılı, basılmış veya herhangi bir yöntem ile (veya benzer bir şekilde) tekrar çoğaltılmış olsun veya olmasın her tür belge kaybı veya sigortalının bakım, gözetim ve kontrolüne verilmiş bilgi ve malzemenin kaybı veya imha edilmesi;

 b) Türkiye Cumhuriyeti mahkemeleri haricinde bir mahkemede açılan tazminat davaları ve tahkim;

 c) Her türlü haksız rekabet.

Mesleki Sorumluluk Sigortası Genel Şartları’nda Belirtildiği Üzere Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Tazminat Talepleri:

a) Her tür patent, telif hakkı ile ticaret unvanı, marka ve benzeri fikrî mülkiyet hak ihlallerinden kaynaklanan tazminat talepleri;

b) Sigortalının mesleki faaliyeti ifası sırasında anne, baba, kardeş, eş ve çocuklarına karşı sorumluluğundan doğan tazminat talepleri;

c) Her türlü çevre kirliliğinden doğrudan veya dolaylı olarak doğan sorumluluklar nedeniyle yapılan tazminat talepleri;

ç) Niteliği ne olursa olsun aşağıdaki hâllerden doğrudan veya dolaylı olarak kaynaklanacak tazminat talepleri:

1) Herhangi bir nükleer yakıttan veya nükleer yakıtın yanması sonucu meydana gelen nükleer atıklardan kaynaklanan iyonize ışınımlar veya kirlilik,

2) Radyoaktif, zehirli, patlayıcı veya herhangi bir patlayıcı nükleer bileşim veya bunun nükleer bir parçasının tehlikeli özellikleri,

3) Diethylstilbesterol (DES), dioxin, urea formaldehyde, asbest, asbestli ürünler veya asbest içeren ürünlerin varlığından, üretiminden, elleçlenmesinden, işlenmesinden, satış, dağıtım, depolama, bırakılma veya kullanımından kaynaklanan her tür hastalık (kanser dahil) veya asbestten kaynaklanan bütün tazminat talepleri.

d) Bir sözleşmenin ifasına veya özel bir anlaşmaya dayanıp, sigortalının yasal sorumluluk ölçüsünü aşan her tür talepleri;

e) Manevi tazminat talepleri.

Mesleki Sorumluluk Sigortası Genel Şartları’nda Belirtildiği Üzere Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Ödemeler:

a) İdarî ve adlî para cezaları dahil her tür ceza ve cezai şartlar;

b) Sigortalının iflasına bağlı olarak ortaya çıkabilecek her tür zarar ;

       c) Sigortalının aleyhine cezai takibata geçilmesi hâlinde, bu takibattan doğan diğer bilumum masraflar.

Teminat Dışında Kalan Tazminat Talepleri: Mesleki Sorumluluk Genel Şartları’nın "Teminat Dışında Kalan Haller" maddesinde yer alan düzenlemeler saklı kalmak kaydıyla,

a) Ruhsatlı bir sağlık kurum veya kuruluşunda ve acil haller dışında yapılmadığı ve usulünce yetki verilmiş bir anestezi uzmanı gözetimi altında olmadığı sürece, diş hekimleri ve cerrahlar tarafından genel anestezi uygulanmasından kaynaklanan tazminat talepleri,

b) İlk yardım ve acil müdahale hariç olmak üzere, meslekten geçici yasaklanılan dönem içinde verilen her tür tedavi ve sağlık hizmetlerinden kaynaklanan tazminat talepleri,

c) İlk yardım veya acil yardım hizmetlerinin sunulduğu yerlerde, yeterli ve gerekli ekipman ile teçhizatın sigortalının kişisel kusuru ile bulundurulmamasından kaynaklanan tazminat talepleri,

ç) Tıbbi amaçlı kullanım dışında, radyoaktif, zehirli, patlayıcı veya herhangi bir patlayıcı nükleer bileşim veya bunun nükleer bir parçasının tehlikeli özellikleri sebebiyle talep edilen tazminat talepleri,

d) Tıbbi amaçlı kullanım dışında, diethylstibesterol (DES), dioxin, urea formaldehyde, asbest, asbestli ürünler veya asbest içeren ürünlerin kullanımından kaynaklanan her tür hastalık (kanser dahil) veya asbestten kaynaklanan bütün tazminat talepleri, teminat dışındadır.

Ek Sözleşme ile Teminat Altına Alınabilecek Tazminat Talepleri ve Ödemeler: Manevi Tazminata ilişkin düzenleme haricinde Mesleki Sorumluluk Sigortası Genel Şartları’nın ‘’ Aksine sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller, Tazminat Talepleri ve Ödemeler ‘’ maddesi saklı kalmak kaydıyla;

a) Genetik mühendisliği uygulamalarından kaynaklanan tazminat talepleri,

b) Her türlü deney veya araştırmalardan doğan tazminat talepleri,

c) Her tür kan bankası faaliyeti neticesinde doğrudan veya dolaylı olarak meydana gelen tazminat talepleri,

ç) Tanı veya tedavi amacı olmaksızın yapılan bütün tıbbi müdahaleler ile plastik cerrahların güzelleştirme amaçlı yaptıkları her tür estetik ameliyattan kaynaklanan tazminat talepleri,

d) Üremeye yardımcı (kısırlık tedavisi) ya da üremeyi önleyici (kısırlaştırıcı tedavi) her tür sağlık hizmetinden kaynaklanan tazminat talepleri,

e) Sigortalının fiillerinden sorumlu olduğu kişilerin kasıtlı hareketlerinden kaynaklanabilecek tazminat talepleri,

f) AIDS veya onun patojenleri ya da hepatit A, B veya C’ye bağlı olabilecek yahut onlardan kaynaklanan veya onların katkıları ile oluşan her türlü zarar ile bunlar sonucu ortaya çıkan ruhsal rahatsızlıklara bağlı tazminat talepleri,

g) İnsan ve hayvan organları, kanları, hücreleri, her türlü ifrazatı, türevleri, genleri, biosentez ve ilgili mamullerin denenmesi, değiştirilmesi, elde edilmesi, kazanılması, hazırlanması, işlenmesi, elden geçirilmesi, dağıtımı, depolanması, ikame edilmesi, kullanılmasından kaynaklanan tazminat talepleri,

ğ) Sigortalıya, bir sağlık kurumunda yönetici veya işletici olması nedeniyle yöneltilen tazminat talepleri, aksine sözleşme yoksa teminat dışıdır

Mesleki Mesuliyet Sigortası Hakkında Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar ve Eleştiriler [6] : Yeni Türk Ceza Yasası'nın hekimler ve sağlıkçılar arasında tartışılmasıyla söz konusu sigortanın bu yönde bir “koruyuculuk” getirdiği düşüncesi gündeme gelmektedir. Oysa bu sözleşme kapsamında yapılan sözleşme “TCK tarafından hükmedilen kusurlu davranış ve suçlar için verilen para cezaları ve paraya dönüştürülmüş hürriyeti bağlayıcı cezaların karşılanmasını” kesinlikle kapsamamaktadır.

Sözleşmeler gerek “tekil olay”, gerekse sözleşmede belirtilen “en üst meblağ” bakımından belirli limitler temelinde güvence sağlamaktadır. Başka bir deyişle yargının hükmettiği tazminatın tümü değil, poliçede belirtilen sınırlara kadar bir koruma sağlamaktadır. Bunun üzerindeki değerleri sigortalı kendisi ödemek yükümlülüğündedir.

Sigorta sözleşmesi “süreli” ve “TC sınırları çerçevesinde” geçerlidir. Geçerlilik-Etki Süresi, bakımından farklılıklar vardır. Dahası sözleşmelerde süre tarafların belirleyici özel durumlarına göre değişik olabilmektedir. Yasal sınırlar ölçeğinde “pazarlığa tabi”dir. Ancak bu durumda dahi sigortanın süresinin “çok kısa-dar” olduğu söylenebilir. Öncelikle tıbbi olaylarda yaşanan olumsuzluklar ve sonuçlarının görülme zamanıyla ilgili net zamanlardan söz etmek mümkün olamayacağı dikkate alınmalıdır. Örneğin batında unutulan bir malzeme hemen o sırada değil yıllar sonra ortaya çıkan bir olumsuzlukla anlaşılabilmektedir. Bu durumda sözleşme süresinin içinde olan bir hatanın anlaşılma zamanı çok sonra olduğu için, sigortalı, hem sigortasını ödemiş olacak hem de tazminatı kendisi ödeme yükümlülüğüyle karşı karşıya kalmış olacaktır. Öte yandan yasal tazminat başvuru süresi olan olayın cinsine göre değişmekle birlikte en az “beş yıl”dır. Dolayısıyla bu süre içinde yapılan başvurular sonucu doğacak tazminatların ödenmesi bakımından sigortayı yaptırana herhangi bir yarar sağlamayacak durum ortaya çıkmaktadır. Başka bir deyişle sigortayı yaptıran sağlık çalışanı; sigortanın zımni (gerçek) korumasından değil, lafzi(sözde) korumasından, yani “böyle bir sözleşme aktine sahip olma” durumundan yararlanmaktadır. Kamuoyuna yansıyan pek çok örnekten de anlaşılacağı üzere “yargılamanın tamamlanması ve kesin yargı sonucunun alınması için geçerli süre” ortalama olarak 5-7 yıldır. Bunu eğer bir veri olarak kabul edersek söz konusu sözleşmeyi yapmak, ancak ardışık sözleşmelerle süre daima uzatılmış ise ancak en az beş, ortalama 7-10 yıl sonra gerçek bir koruyuculuğun sağlanması anlamına gelecektir.

Manevi tazminat talebi, “ek prim ve özel düzenleme” ile poliçe kapsamına dahil edilmektedir. Üstelik bunun da bir sınırı vardır ve bu sınır bir poliçede “toplam tazminat limitinin % 10'u” iken diğerinde “%20'si” olarak belirlenmiştir. Dolayısıyla ek prim vererek bu yönde bir düzenlemeyi öngörse de sigortayı yaptıran sağlık çalışanı bu limitin üzerindeki kesinleşmiş manevi tazminat miktarını yine kendisi ödeyecektir.

Genel düzenleme olarak poliçede belirtilen her olay başına ödenecek ve poliçe süresi boyunca ödenecek toplam tutar sınırlandırılmıştır. Başka bir deyişle sigortayı yaptıranın taahhüdü ve ona uyan primle belirlenecek olan poliçe temel alınacaktır. Eğer tazminatla ilgili hukuksal süreçte bu miktarın üzerinde bir ödemeye hükmedilmişse sigortayı yaptıran aradaki farkı kendisi ödeyecektir.

Grup sigortalarıyla birden fazla sağlık çalışanı için yapılmış sigortalarda aynı olayın sorumluluğu birden çok sigortalının sorumluluğuyla gerçekleşmişse bu durumda da tek bir kişi için geçerli olan limitin üzerinde bir ödeme yapılmama durumuyla karşılaşılabilecektir.

Poliçeler yalnız TC sınırları çerçevesinde geçerli sayılmaktadır. Dolayısıyla hekimlerin ve diğer sağlık çalışanlarının sınır dışındaki mesleki faaliyetleriyle ilgili bir talepte sigorta şirketi tarafından herhangi bir ödeme söz konusu olmayacaktır. Benzer biçimde yurt dışında yapılan eğitim etkinlikleri sırasında yapılacak bir sunumda örneğin “gizliliğin ihlâli” nedeniyle bir tazminat talebi başvurusu olup da bu kesinlik kazanırsa yine sigorta şirketi bundan dolayı bir sorumluluk içinde olmayacaktır.

Ülkemiz tıp biliminin gelişmesi ve yenilikler bakımından “öncü” bir ülke değildir. Gelişme ve değişiklikleri genellikle dışardan alıp uygulamaktadır. Bu bağlamda birçok bilimsel uygulama, ülke içinde bir standardizasyona gidilmediği için kapsam dışı kalacaktır. Sürekli gelişen ve değişen ancak ulusal mevzuatta karşılığı henüz olmayan durumlarla ilgili olarak çeşitli uzmanlıkların yeni uygulama alanlarına ilişkin uygulamaları da bu hüküm gereğinde sözleşme dışında kalmaktadır.

Deneysel çalışmalar “usulüne uygun ve yasal olmak” kaydıyla hekimlerin mesleki pratikleri kapsamında olduğu halde sözleşmedeki “İnsan üzerinde yapılan deneyler” gibi gerçekten çok genel ve aslında yasalara göre bir suç oluşturan söylemle kapsam dışı bırakılmıştır.

Tıbbın önemli uygulama alanlarından sayılan, dahası sağlık güvenlik kurumlarında bile özel düzenlemelerle karşılanan “Kısırlaştırma/kısırlık tedavisi, suni döllenme/tüp bebek, doğum kontrol uygulamaları v.b.   Faaliyetlerle, bunların sonucu olarak doğan hastalar dahil, gebeliği/üremeyi teşvik edici/önleyici olarak sunulan tedaviler/hizmetler”, başka bir deyişle “bakıma yönelik etkinlikler” ya tümüyle kapsam dışında tutulmaktadır. Benzer biçimde “kürtaj” işlemleri de belgelenmek kaydıyla “tıbbi zorunluluk koşulu” dışında kapsam dışı bırakılmaktadır. Oysa bu uygulamalar hekimlik uygulamalarında en çok tıbbi uygulama yanlışının gerçekleştiği işlemler arasında bulunmaktadır. Dolayısıyla bu işlemleri yapanlar sigortanın koruyuculuğu kapsamında olmamaktadırlar.

Eğer bulaşması ile ilgili bir sorumluluğu varsa, sağlık kurumu, sağlık çalışanı veya hekim bu enfeksiyonların ortaya çıkmasından hem hukuken hem de cezai olarak sorumludur. Bu nedenle ödenmiş tazminatlara ilişkin bilgiler ortadayken, sigortacının bunları kapsam dışında bırakması, asıl amacın tazminat riskini karşılamak değil, kâr etmek olduğunu göstermektedir.

Benzer biçimde kan ve kan ürünleriyle meydana gelen tıbbi uygulama hatalarında “kan bankalarının çalışanları ve onların işlemleri” kapsam dışı bırakılmaktadır.

Sözleşmelerde gözlenen bir diğer tartışılması gereken durum, aslında en çok tıbbi uygulama hatası görülen anestezi konusundaki ciddi sınırlamalardır. Anestezi ve reanimasyon uzmanı sayısı ve dağılımıyla ilgili sıkıntıların olduğu ülkemizde bu düzenleme özellikle acil müdahale durumlarında, hastaya müdahalede bulunmama yani “çekinik tıp” uygulamalarına yol açabilecektir. Dolayısıyla uygulama temelde doğru olsa bile hastaların hizmete ulaşma haklarını sınırlamak, dolayısıyla hekimin görevini yapmamasına yol açacağı anlamına geleceği için bu düzenlemenin hasta ve hekim aleyhine birçok olumsuzluk yaratacağı, yeni sorumluluklar doğuracağı da açıktır.

Poliçeler ayrıca sigortalanan sağlık görevlisi için bazı koşulların mevcudiyetini de dayatmaktadır. Bildirim yükümlülüğü ilgili olasılıklar değerlendirildiğinde, pek çok durumun söz konusu olabileceği kolaylıkla anlaşılabilir. Örneğin hekim yaptığı yanlışı ya da eksikliği bilip söylemezse sözleşmeye aykırı davranarak anlaşmayı bozan taraf olabilir. Ama bunun ortaya çıkması ancak o eksikliğin ya da yanlışlığın mağduru olan tarafın talebi halinde anlaşılacaktır. Böyle bir talep olmazsa sözleşme yürürlükte kalacaktır. Mağdur herhangi bir başvuruda bulunursa da hekim bunu daha önce bildirmediği için zaten sözleşmenin gereği tazminatı alamayacaktır. Bu düzenleme gereği olarak hekim kendi bildiği eksik ya da yanlışları sigortacıya düzenli olarak “rapor ederse” başka bir deyişle dürüst davranırsa, bu kez de bir sonraki dönemde sigortacı onu sigortalamaktan vazgeçebilecek ya da daha yüksek prim ödemek zorunda bırakabilecektir. Bir başka olasılık “hekimin farkında olmadığı ya da bilmediği durumlarla ilgili başvurularda” yaşanacaktır. Bunun da “daha önceden hekim tarafından bildirilmediği için” tazminatın sigortaca ödenmeme, dolayısıyla hekimin kendisi tarafından ödenmesi zorunluluğunu doğuracaktır.

Bu sigorta tıbbi uygulamadan mağdur olan ve tazminat talebinde bulunanlarla “uzlaşma”ya olanak tanımaktadır. Büyük bir tıbbi yanlış sonucu, büyük bir tazminata hükmedilecekse ve sigortalıyı bir şekilde razı etmişse, sigortacı poliçenin en üst limiti veya anlaşmayla belirlenecek daha küçük bir bedeli ödeyerek devreden çıkabilecektir.

Kayıtların paylaşımı konusunda hasta ve yakınlarıyla temsilcilerinin yazılı onaylarının alınması da bu kez hasta haklarının aleyhine konulmuş bir hükümdür. Böyle bir onayı vermeyen hasta, yakını veya temsilcisi, bu kez hizmetin verilmemesi gibi bir durumla karşılaşacaktır. Herhangi bir ihtilaf anında tarafların oluruyla bu kayıtların bağımsız yargı tarafından incelenebilmesi de “toplumsal düzeni oluşturan sözleşmenin gereğidir”; ama yalnız hekimi ile hastasının arasında olan ve “sır” konumundaki bir bilginin bu iki kişi dışında üçüncü kişinin bilgisine sunulmasının talebi, tıpkı daha önce hastanın sağlık giderlerini ödeyen sigortanın operasyonlarla ilgili “görüntü talep etme”si gibi hem mesleki hem de yasal açıdan sıkıntılar yaratacak etik dışı ve mesleki kuralları ihlâl eden bir durumdur. Hekimi bunu yapmaya zorlamak da her şeyden önce hekimin temel bir “hakkı”nın ihlâlidir. Acı olan şu ki hekim bunu kendi isteğiyle yani gönüllü olarak ihlâl etme durumunda kalmaktadır.

Sigorta sözleşmesinin öncesindeki bir mesleki etkinliğinden dolayı sigortalama sonrası yapılan bir şikayet başvurusu, sözleşme öncesi hekim (bilmediğinden dolayı) tarafından ifade ve beyan edilmediği için sigortacının tazminat ödemekten kaçınmasına yol açabilecektir.

Genel yaklaşımın bir yandan hizmetin “iyi hekimlik” çerçevesinde verilmesini sağlamayı hedeflemelidir. Diğer yandan da oluşan her türlü nedene bağlı her türlü mağduriyetin en azından ekonomik boyutuyla “insanın haklarıyla birlikte insan” olduğu gerçeğinden yola çıkılarak karşılanması olmalıdır.

Adli Bil.Uzm. Nesrin ÖZKAYA